Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 89

Ретроспективный анализ психопатологических проявлений впервые возникшего летом 2000 г. психотического эпизода позволил отнести его к алкогольному делирию. Об этом свидетельствовали данные анамнеза об уже сформировавшейся к тому времени алкогольной болезни, предшествующий запойный период и характерная клиническая картина, сопровождающаяся напряженно-тревожным аффективным фоном и иллюзорно-галлюцинаторным помрачением сознания с частичной амнезией данного отрезка времени.

При синдромальной оценке состояния на момент поступления в стационар ведущими в клинической картине были галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства. При уточнении характера галлюцинаторных переживаний ведущим их признаком являлось чувство «сделанности», с субъективным ощущением чуждости, «подстроенности». Также для галлюцинаторных переживаний были характерны экстрапроекция и устойчивый императивный характер. Бредовые расстройства ограничены рамками бреда физического воздействия. Четко очерченными выступают сенсорные автоматизмы в виде сенестопатических расстройств, носящих характер сделанности. Аффективная сфера характеризуется стойким субдепрессивным фоном настроения с элементами витальной тоски, безысходности, транзиторными идеями самоуничижения. Критика к имеющимся переживаниям полностью отсутствует.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, состояние было расценено как галлюцинаторно-параноидный синдром (неполный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо) с тревожно-субдепрессивным аффективным фоном. По характеру расстройства и полному отсутствию критики к имеющимся переживаниям состояние отнесено к психотическому регистру.

Нозологическая принадлежность данного синдромального образования потребовала проведения дифференциальной диагностики между хроническим алкогольным галлюцинозом и эндогенным процессуальным заболеванием.

Наличие хронического алкоголизма подтверждается анамнестическими сведениями и соответствует 2-й стадии. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена атипизмом клинической картины и течения хронического алкоголизма под влиянием латентного периода эндогенного процесса: отсутствие при употреблении алкоголя компании, невыраженность абстинентного состояния, отсутствие характерных «алкогольных» изменений личности. На наличие алкоголизма указывает развившийся на фоне абстинентного состояния алкогольный делирий. Возникающие на высоте алкогольного опьянения агрессивное поведение и транзиторные бредовые идеи ревности могут быть равнозначно отнесены как к клинике хронического алкоголизма, так и к латентно протекающему эндогенному процессу.

Эндогенность состояния определена, прежде всего, типичной клинической картиной синдрома Кандинского — Клерамбо, который в последнее время разными исследователями все чаще рассматривается как патогмоничный для шизофрении признак. В пользу эндогенности также свидетельствуют позднее начало процесса, его относительная мягкость, диссоциация между симптоматикой и поведением больного — признаки атипизма, свойственные шизоалкоголизму.

Согласно отечественной психиатрической классификации, был выставлен диагноз: «Шизофрения, осложненная хроническим алкоголизмом. Подострый приступ, развившийся на фоне алкогольного делирия. Неполный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо с тревожно-субдепрессивным аффектом (шизофрения Гретера)». Согласно Международной статистической классификации, данная форма обозначена шифром F20.8.

Таким образом, демонстрируемый случай является редкой формой шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, манифестирующей алкогольным делириозным помрачением сознания с последующим развитием синдрома Кандинского — Клерамбо. В исторической традиции эпонимически эта форма шизофрении обозначена как шизофрения Гретера, в отличие от остальных вариантов коморбидности алкоголизма и шизофрении. К сожалению, завершенной типологии возможных клинически очерченных состояний, возникающих при сочетании шизофрении и алкоголизма, до сих пор нет.

Отход от эпонимических традиций в отечественной психиатрии, произошедший вслед за остальным мировым сообществом, видимо, отчасти обусловлен введением в России МКБ-10, где этот принцип полностью игнорируется, а также является следствием потери интереса к историческим традициям общества вообще, что, видимо, обусловлено бурными событиями смены общественного строя в нашей стране в последние 15 лет. На наш взгляд, данное явление обезличивает психиатрию, ведет к исторической несправедливости и излишнему упрощению. Бесспорно, жесткие статистические стандарты должны присутствовать в современных исследовательских работах, особенно связанных с испытанием новых методов терапии. Но в клинической психиатрии, где ведущим методом исследования до сих пор является беседа с пациентом, должно быть место авторам, впервые выделившим и описавшим те или иные психопатологические феномены.

Вашему вниманию предлагается история болезни больного Е., 1974 года рождения, который поступил к нам 31.01.97 г. из городской клинической больницы № 33 по направлению психиатра с диагнозом: «Токсикомания, астеническое состояние». Ранее к психиатрам никогда не обращался.

Анамнез. Родился в Москве, от первой беременности, протекавшей без осложнений. Роды нормальные. Мать больного по характеру очень спокойная, внимательная, добрая, ласковая. Отец старше матери на 20 лет, экономист, обстоятельный, педантичный, очень обязательный, раздражительный, вспыльчивый, эгоистичный, всегда был занят только своими проблемами, все вымещал на сыне и жене. Оставил семью, когда больному было 6 лет. Раннее развитие больного своевременное, перенес частые простудные болезни, ветряную оспу, корь без осложнений. С детства отмечалась аллергия на рыбу. Посещал детский сад, который очень не любил, предпочитал одиночество, «ходил в сад с горем пополам». Помнит себя с 3-летнего возраста, очень любил гулять по железнодорожному полотну, так как привлекал шум движущихся поездов и запах машинного масла. В 6-летнем возрасте начал читать, увлекался сказками. В школу пошел с 7 лет. Сначала учеба казалась неинтересной, трудно давалось письмо. Не мог освоить эти «закорючки, крючочки». В дальнейшем учился легче. Очень любил литературу. Начал дополнительно заниматься иностранным языком, который ему легко давался. Любимым увлечением в возрасте 6–7 лет была железная дорога, в которую играл часами. Она занимала огромное пространство в его комнате, и он боялся, что гости могут раздавить его любимую игрушку. В 9–10 лет у него появилось увлечение проектами городов. Очень тщательно вырисовывал здания, конструировал их, создавал макеты, вырезал их из бумаги, склеивал, давал названия своим домам и улицам. Очень раздражался, когда его пытались отвлечь. В 4-м классе познакомился с мальчиком, с которым придумывал «различные галактики», в которых они являлись основными действующими лицами — «кардиналами». Сами выпускали газету и журнал, где подробно описывали все действия в городе, издавали законы. В городе властвовала диктатура, это был «город-диктатор». Никто к этой игре, кроме их двоих, никогда не привлекался. Контакты с этим другом поддерживались и в дальнейшем, после того, как тот поступил на философский факультет МГУ. Это его единственный друг. В 15-летнем возрасте впервые появились мысли о том, что он некрасивый. Стал более скрытным, замкнутым, подолгу рассматривал себя в зеркале. Казалось, что у него уродливая голова (череп у него действительно несколько вытянутый) и плохая кожа. Даже пользовался женской косметикой (применял духи, кремы, делал всевозможные маски). Это длилось до 17-летнего возраста, по его выражению, «делал свое лицо». Выходил на улицу достаточно раскрашенным, окружающие даже делали ему замечания. Постепенно это состояние прошло. Окончил школу в 17 лет. Любимыми предметами были литература и иностранный язык. Хуже давались физика, химия и математика. Очень часто спрашивал учителей, зачем нужны все эти формулы, каково их значение в жизни. Не любил заниматься спортом, увлекался музыкой, больше всего джазом. В 14–15 лет начал увлекаться чтением немецкой философии. В основном читал авторов, которые пытались объяснить устройство мира. Стал слушать западные радиостанции на русском языке, мог сутками слушать эту информацию. Узнал о движении диссидентства, ходил в подпольную диссидентскую библиотеку, где читал авторов, запрещенных в России. Здесь впервые прочитал Федотова, Бердяева, Франка, Грофа, об исследовании бессознательного с помощью ЛСД. После окончания школы поступил на факультет журналистики МГУ, как и мечтал. На 1-м курсе начал принимать наркотические вещества (говорит, что хотел быть, как все). Марихуана вызывала очень неприятные состояния — казалось, что становится взрослее своих однокурсников. Это пугало, заставляло замыкаться в себе, «скручиваться в улитку». Впервые под действием марихуаны возникли мысли, что эти люди, с которыми он вместе курил, могли его преследовать. Однако эти эпизоды были отрывочны и появлялись только под действием наркотика. В дальнейшем от марихуаны перешел к вдыханию и инъекциям кокаина. Со своими однокурсниками ходил в элитарный закрытый клуб, который назывался «ПТЮЧ», где они пользовались особым пропуском и проводили там ночи. Здесь впервые познакомился с экстази. Старался слушать психодилическую музыку, медитировал под нее. Употребление экстази привлекало тем, что он находился как бы в группе сверстников и в то же время ощущал одиночество, что его очень устраивало. В течение 2 лет продолжал учиться в университете и принимал различные наркотические средства. Перерывы были в основном связаны с плохой переносимостью наркотиков, они вызывали кошмары и неприятные ощущения. В последние 2 года перешел на кетамин. Эффект наступал через 30–60 с при внутривенном введении и через 4–5 мин при внутримышечном и длился до 3–4 ч. Причиной перехода на этот препарат явилось то, что первая же инъекция кетамина вызвала необыкновенно приятные ощущения. Это были ощущения расширения пространства, когда он сидел с закрытыми глазами, и приятные галлюцинаторные видения, но не внешние, а «внутри себя». В этот момент он «летал» и все окружающее для него было необыкновенно ярким и приобретало особую значимость в жизни. Он отмечал, что прием кетамина всегда проходил на фоне хорошего настроения, которое усиливало действие наркотика. В периоды подавленности и тревоги никогда кетамин не принимал. Летом этого года у него был перерыв в приеме препарата, а последние 3 месяца он колол кетамин практически ежедневно 2 раза в день, утром и вечером. За 2 дня до поступления в больницу инъекции прекратил.