Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 70

Впервые начал ухаживать за девушками в 21 год, менее чем за год до первой госпитализации. Первый сексуальный опыт оказался неудачным. Переживал, снизился аппетит. Настроение было постоянно сниженным, считал себя неполноценным. Это продолжалось около 2 мес. Стал стеснительным. Когда ухаживал за второй девушкой, не мог преодолеть чувство неловкости, страха перед неудачей. После повторной неудачи расстался с девушкой, настроение стабильно снизилось, нарушился сон, стал вялым, с близкими общался формально, с работой справлялся с трудом. Домой приходил уставшим. К домашним делам интереса не проявлял. 21.01.1996 г. перенес аппендэктомию под наркозом с использованием клопексола. Примерно через неделю мать больного стала замечать, что он одиноко бродит по квартире, общается формально, что-то сам себе говорит. Стал тревожным, напряженным, озирался по сторонам. Так продолжалось чуть более месяца. 5.03.1996 г. на глазах у матери схватился за голову и закричал, чтобы она вызвала врача. Цветочным горшком разбил окно. По приезду «Скорой психиатрической помощи» рассказал, что слышал «голоса» снаружи от себя, независимо от обстановки на протяжении месяца. Они ему рассказывали всякие истории. Видел вокруг себя свет, цветы, однако в последний момент «голоса» приобрели приказной характер, потребовали от него разбить окно, при этом они вызвали боли в голове и в животе. Впервые больной был госпитализирован 5.03.1996 г. на 3 мес. в больницу им. В. А. Гиляровского. Статус в отделении характеризовался пониженным настроением, вялостью, бездеятельностью. В течение 3 дней больной подтверждал наличие «голосов», жаловался на головные боли, периодические носовые кровотечения. Получал неулептил — 30 мг/сут., галоперидол — 15 мг/сут., азалептин — 50 мг/сут. Был выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Диагноз: «Органическое поражение ЦНС травматического генеза с выраженными изменениями личности и психозом». После выписки больной продолжил работать в типографии. Дома принимал поддерживающую терапию, однако постепенно появились плохое настроение, вялость, жалобы на снижение трудоспособности. Через полгода (январь 1997 г.) больной самостоятельно обратился с этими жалобами в диспансер и лечился в санаторном отделении. Через 2 нед. поведение больного изменилось: стал эйфоричным, иногда дурашливым. Обманов восприятия не обнаруживал. Поведение стабилизировалось через неделю. Был выписан с улучшением домой. Получал амитриптилин — 75 мг/сут., галоперидол — 4,5 мг/сут. Диагноз оставался без изменений. Большинство последующих госпитализаций происходили на фоне значительной неустойчивости настроения с колебаниями от сниженного до грубой эйфоричности, дурашливости. Либо больной был вял, бездеятелен, не справлялся с работой, жаловался на головные боли, либо был эйфоричен, дурашлив, раздражителен, сексуально расторможен. В отделении прижимался к больным, гладил их ниже пояса. При этом отмечалось значительное повышение аппетита. Если настроение было приподнятым, больной активно участвовал в трудовой деятельности, помогал медперсоналу. Если оно было снижено, больной был вялым, бездеятельным. В 1997 г. во время 3-й госпитализации была дана II группа инвалидности. В отделении получал амитриптилин — 75 мг/сут., галоперидол — 6 мг/сут., циклодол — мг/сут., аминазин — 300 мг/сут., феназепам — 3 мг/сут. Начал регулярно посещать лечебно-трудовые мастерские при больнице. Был аккуратен, дисциплинирован, обязателен в работе, соблюдал прием препаратов поддерживающей терапии. Начиная с 1998 г., отметил значительное ухудшение памяти, резко сузился кругозор, не запоминал новую информацию. Перестал читать новые книги, читал сказки и перечитывал детские книжки. Больной активно помогал матери по дому, но при этом требовался контроль за ним, так как он стал невнимательным и неаккуратным. Требовалось постоянно объяснять ему каждую задачу. Ухудшились отношения с семьей. 4-я госпитализация была уже в острое отделение с апреля по август 1999 г. Больной при поступлении был возбужден, многоречив, говорил, что слышит «голоса», которые кричали с улицы. В отделении был крайне эмоционально неустойчив, слышал «голоса», звучащие во вне без ощущения сделанности. Отмечалось выраженное интеллектуально-мнестическое снижение. Тогда был впервые поставлен диагноз: «Деменция смешанного генеза». Получал галоперидол — 30 мг/сут., акинетон — 6 мг/сут., аминазин — 150 мг/сут., сонапакс — 150 мг/сут., финлепсин — 600 мг/сут., а также азалептин — 100 мг/сут., клоназепам — 2 мг/сут., хлорпротиксен — 60 мг/сут., модитен-депо — 50 мг. После выписки до сентября проживал в деревне у родственников. Состояние было стабильным. С сентября 1999 г. вновь наступило ухудшение: был возбужден, сексуально расторможен, приставал к матери и сестре. Последующие 6 госпитализаций имели аналогичный характер, но без «голосов». После выписки больной продолжал исправно посещать лечебно-трудовые мастерские. Работал аккуратно, с интересом. С декабря 2001 г. вновь появились «голоса», в основном женские, множественные, которые заставляли его нецензурно браниться. «Голоса» звучали уже внутри головы. До 2003 г. еще несколько раз стационировался в аналогичном состоянии. Обострения купировались сравнительно быстро той же терапией с добавлением карбамазепина, клопиксола-депо. Однако регулярной внебольничной терапии не было из-за экстрапирамидных расстройств.

Предпоследняя госпитализация с июня по июль 2004 г. была связана с возникновением у больного нейролептического синдрома. После выписки он уехал с матерью в деревню, продолжал поддерживающую терапию. В начале августа стал снова слышать «голоса» сексуального содержания, которые сообщили ему, что он должен удовлетворить свои сексуальные потребности с матерью. Начал приставать к ней, требовал, чтобы она его поняла. Жаловался ей, что страдает от этого, что ему не хватает женщины, что ему надо срочно жениться. В доме не давал прохода сестре, стремился прижать ее к стене в коридоре. Ссорился с отчимом, который делал ему замечания в связи с его поведением. Был госпитализирован в добровольном порядке в больницу им. В. А. Гиляровского в августе 2004 г. в острое отделение. В отделении отмечалась значительная неустойчивость настроения. Вначале был дурашлив, эйфоричен, слышал «голоса», звучащие внутри головы, императивного характера. Иногда говорил, что не мог отличить «голоса» в голове от посторонних шумов. В отделении активно помогал медперсоналу, однако поручения выполнял менее аккуратно, нежели в прежние госпитализации. Общение с другими больными было поверхностным. С середины сентября настроение стало меняться по нескольку раз в день. Пантомимика и мимика больного не соответствовали его настроению. Часто на лице присутствовала бессмысленная улыбка, одновременно был раздражительным, мог ударить другого больного. Потом подходил и просил прошения. Во второй половине дня мимика становилась маскообразной, больной становился бездеятельным, проводил время за просмотром телепередач или лежал в палате. Стал значительно чаще подходить к врачу и медперсоналу с жалобами на «голоса», искал помощи, однажды разбил окно в туалете по приказу «голосов». Состояние больного могло за сутки поменяться несколько раз. Часто жаловался на головные боли. В последние 2 недели стал более тревожным, суетливым, навязчивым в просьбах. «Голоса» внутри головы отрицает. Получал лечение: оланзапин — 15 мг/сут., аминазин — до 300 мг/сут., циклодол — до 6 мг/сут., карбамазепин — до 600 мг/сут., бромкамфару, диакарб, тизерцин — до 150 мг/сут., сидолит — до 900 мг/сут., циннаризин. Соматически без особенностей.

Заключение терапевта. В настоящий момент у больного имеется артериальная гипертензия I–II степени. На фоне приема оланзапина у больного отмечалась гипергликемия.

Заключение офтальмолога. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Заключение невролога. Жалоб неврологического характера не предъявляет. Зрачки равны. Несколько сужена правая глазная щель. Левая носогубная складка чуть сглажена. Мягкое небо подвижно. На языке старые рубцы. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы симметричны. Легкая болевая гипестезия слева. Координаторные пробы с легкой интенцией. Ярко выраженные симптомы орального автоматизма. Менингиальные симптомы отсутствуют. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза».