Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 69

Что еще обращает на себя внимание? Больной держится спокойно, уверенно, не стесняется большой аудитории, чувствуется, что у него действительно есть задатки лидера. Нет элементов гипертимии, так сказать «хвоста» его маниакального состояния. Его ответы крайне лаконичны: «Да», «нет». Однако один раз я все же усмотрел ответ «мимо».

Теперь квалификация его острого состояния. Обратимся к статусу при поступлении в больницу: формальная доступность, растерянность (то есть аффект недоумения), речь с подбиранием слов (не очень характерно для чистой мании), многозначительность, подозрительность, нелепость в поведении (спрятался в шкаф для пищевых отходов, танцует обнаженный на столе), дурашливость, сексуальная расторможенность, бредовая инсценировка с бредом протекции, преследования, бредовой централизацией. Разве можно назвать это состояние манией с бредом? Например, маниакальное состояние с бредовыми идеями изобретательства, реформаторства или любовным бредом? Нет, это полиморфное острое состояние, укладывающееся в маниакально-бредовой синдром. Даже диффузный бред преследования и галлюцинации были со знаком «плюс»: голоса повторяли «супер», а преследователи готовили из него суперагента, проверяя его способность маскироваться. Это было чистое маниакально-бредовое состояние, без инверсии фазы, без депрессивно-бредовых включений. Иначе обязательно появились бы элементы смешанного аффекта и антагонистического бреда. Однополюсность аффекта, а также отсутствие психических автоматизмов в данном случае говорит о прогностически благоприятном исходе.

Небольшое замечание. Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноза у больного не было. Галлюциноз характеризуется массивностью и неотступностью обманов восприятия, как правило, заполняет всю клиническую картину. Здесь — частые, но рудиментарные галлюцинации.

Чему учит нас московская клиническая школа? Тесной связи поперечного сечения болезни с ее динамикой. Если статус острый аффективно-бредовой, то почти наверняка в анамнезе обнаружатся аффективные фазы, а может быть, и рудименты аффективно-бредовых расстройств. Что мы и видим в этом случае. С подросткового возраста у больного отмечаются гипертимия и субдепрессии, которые, однако, существенно не повлияли на его социальный статус. Принципиально другое состояние, экзацербация болезни возникла за 2 месяца до поступления, когда появился неразвернутый депрессивно-бредовой синдром.

О нозологии. Проще всего сказать, что это шизоаффективный психоз, некое промежуточное, нозологически размытое образование между рекуррентной шизофренией и циркулярным психозом. Еще проще отнести это к приступообразно-прогредиентной шизофрении. Когда-то в клинике А. В. Снежневского ее называли легированной (сплавной) шизофренией. Считалось, что приступ рекуррентной шизофрении должен закончиться без дефекта, почти выздоровлением, приступ приступообразно-прогредиентной — совсем не обязательно. Позднее она объединила крепелиновские формы с формами течения и освободила врачей от необходимости тонкой клинической дифференцировки. Если есть хотя бы намек на аффективные расстройства, то случай относят к шубообразной шизофрении. К сожалению, те симптомы, о которых мы говорили, и которые отмечены в патопсихологическом исследовании, препятствуют тому, чтобы отнести данный случай к периодической шизофрении.

Теперь об «органике». До развития эписиндрома «органику» можно было отнести к минимальной мозговой дисфункции (ММД). Однако в дальнейшем клиника и очаговость на ЭЭГ свидетельствовали о болезни. Я затрудняюсь точно квалифицировать эти состояния. Скорее всего, это — вариант эписиндрома с психотическими включениями в качестве эквивалентов. За это говорят пароксизмальность, возникновение при засыпании (как ночная эпилепсия), тоническая фаза приступа. Однако психические расстройства, если они были в рамках эписиндрома, должны были амнезироваться, а больной их хорошо помнит. Может быть, это вариант повторяющихся детских страхов, протекающих с помрачением сознания? Но эписиндром органической этиологии, безусловно, был. Злобность аффекта, абсансы, эпилептический энурез — это проявления эпилепсии.

Можно ли связать патогенетически органическую патологию и настоящий психоз? Я не усматриваю такой связи. Элементы органического фона, слегка проступающего и в психологическом исследовании, — да, а непосредственной связи нет. Главное, нет органической патопластики психоза. Почему бы не представить себе наличие двух заболеваний, тем более что между ними большой временной интервал.

Несколько слов о прогнозе и терапии. Заболевание, скорее всего, будет рецидивировать. Учитывая биполярность аффекта и большую выраженность маниакальной фазы, необходимо лечение солями лития. Возможно и назначение карбамазепина. Я обычно осторожно отношусь к длительному применению карбамазепина в качестве тимостатика из-за многосторонности его фармакологического действия.

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется история болезни больного X., 1974 года рождения. Настоящая госпитализация больного 31-я. Поступил в больницу им. В. А. Гиляровского 29.05.2004 г.

Анамнез. Родился и всю жизнь прожил в Москве. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отцу больного 55 лет, здоров, имеет высшее образование. С матерью нашего больного контакт не поддерживает, официально развелись, когда больному было чуть больше года. Матери 51 год. Характеризует себя склонной к колебаниям настроения, мягкохарактерной, сентиментальной, но целеустремленной. Работает медсестрой в течение 32 лет в ЦКБ. Производит впечатление педантичной, возможно конфликтной, стеничной, категоричной. Больной имеет здоровую сводную младшую сестру 24 лет. В настоящий момент наш больной проживает совместно с матерью, отчимом, сестрой и ее семьей в трехкомнатной квартире. Когда мальчику было 3 года, мать вышла замуж повторно. Взаимоотношения с отчимом были неровными. Последние 3 года стали возникать конфликты в виде словесных перепалок. В целом отношения в семье терпимые.

Родился от 1-й беременности, в срок. Роды с использованием медикаментозной стимуляции. Родился в асфиксии с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Раннее развитие без особенностей. Речь появилась вовремя, но счетные навыки сформировались позднее: к 6 годам освоил счетные операции лишь в пределах тридцати. Рос общительным, активным ребенком. В возрасте 1 года перенес отит правого уха. В 2 года — закрытая черепно-мозговая травма с ушибами мягких тканей лица в результате падения с высоты 3 м. Были тошнота, рвота, без потери сознания. В НИИ педиатрии было установлено сотрясение головного мозга. Периодически на протяжении полугода жаловался на головные боли. Лечения не получал. В детский сад пошел с 3 лет. Адаптировался быстро. Охотно рисовал, пел, танцевал, был шумным, задиристым, драчливым, неусидчивым. Со слов больного, дети его обижали, и он давал сдачи. Любил шумные игры, кричал, кусался. Говорит, что любил врать «из вредности». Однажды, когда больной плевался манной кашей за столом, воспитательница вывела его из-за стола за ухо, расцарапав щеку и ухо. Мальчик затаил обиду, но от матери это скрыл. Он никогда не сообщал о конфликтах с воспитателями родителям. В возрасте 5 лет из-за расторможенности, импульсивности, спонтанной агрессивности, неусидчивости воспитатели порекомендовали матери проконсультировать мальчика у психоневролога. Больной при осмотре категорически отказывался от предлагаемых заданий. Был поставлен диагноз: «Олигофрения в степени дебильности». Через 2 дня у мальчика развился тик в виде подергивания обоих век и энурез. В связи с этим наблюдался у психоневролога и получил направление во вспомогательную школу. В школу пошел с удовольствием с 7 лет. В школе ему понравилось больше, чем в детском саду, так как окружающие дети его понимали: «добром отвечали на добро». Учиться нравилось. Быстро научился читать и писать. Учился на «4» и «5». Хорошо успевал по математике, отлично по русскому языку и литературе. Значительно хуже по труду, особенно тяжело давались точные манипуляции: плетение, сшивка. Любил читать фантастику, с удовольствием запоминал содержание книг. В школе была повышенная возбудимость: бегал по коридорам, кричал, ругался матом, дрался, но на занятиях был собран, задания выполнял в числе первых, потом начинал помогать другим детям, чем вызывал нарекание преподавателей. На замечания практически не реагировал. Дома поведение было диаметрально противоположным: тихий, спокойный, исполнительный, ухаживал за маленькой сестренкой. Школу окончил хорошо. Мог продолжить обучение в спецПТУ. Однако мать была против, разорвала документы на глазах у сына, заявила, что ему надо работать. Работал в типографии брошюровщиком полный рабочий день. Был исполнительным, аккуратным, вовремя приходил на работу. В коллективе был доверчивым, простодушным, тихим, неконфликтным. Поведение не отличалось от поведения других людей. Заработок целиком отдавал матери. Спиртное практически не употреблял, лишь в семейной обстановке по праздникам. В свободное время находился дома, читал.