Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 71

Ведущий. — Припадков у больного не было? — У больного было два приступа с заведением глаз на фоне приема нейролептиков во время первой госпитализации. Их расценили как припадки.

Сравнительный анализ заключений ЭЭГ, начиная с марта 1996 по октябрь 2004 г. Отмечаются выраженные изменения ЭЭГ в виде брадидизритмии резидуально-органического характера с признаками ирритации коры, подкорковых структур; дисфункция стволодиэнцефальных образований головного мозга. Очагов нет. Начиная с 1997 г. отмечается замедление основных ритмов и снижение их амплитуды, снижение реактивности на функциональные пробы. С 2003 г. обнаруживается межполушарная асимметрия. С 2004 г. на фоне этого отмечается снижение порога судорожной активности. В целом динамику картины этих исследований можно расценить как отрицательную. По сути дела, речь идет о дегенеративных изменениях.

Рентгеновская компьютерная томография. Очаговых изменений плотности в веществе мозга не выявлено. Желудочки мозга симметричны. Субарахноидальное пространство больших полушарий умеренно расширено, преимущественно в области межполушарной борозды. Присутствует умеренное расширение, преимущественно наружных ликворных пространств. Больше данных за гидроцефалию.

Проводилось также MPT-исследование. Имеются только предварительные данные, по которым выяснилось, что объемный процесс отсутствует, есть слабовыраженная разреженность коркового вещества в лобной и затылочной долях.

Следует отметить также, что в нижней извилине левого виска обнаруживается участок изменения сигнала. Видимо, имеется какое-то изменение плотности.

Психический статус. Больной в сознании, полностью ориентирован, с удовольствием соглашается на беседу с врачом. На лице благодушная улыбка. Голос громкий, словарный запас беден. Речь характеризуется преобладанием простых предложений. Навыки письма сохранены. Простейшие счетные операции — в пределах 40. Пословицы и поговорки трактует конкретно. Обобщение по признаку крайне затруднено. Крайне примитивно описывает близких, общение с ними. Жалуется на неудовлетворенность своих сексуальных потребностей и постоянно повышенный аппетит. С его слов, очень любит играть с племянницей, особенно в больничку в качестве врача. Но говорить о содержании игры отказался. Себя охарактеризовать затрудняется. Ограничивается ответом: «Не знаю». На вопрос о желаниях говорит, что хочет жениться, при этом глубоко вздыхает. Слащав, вязок, врача называет по имени-отчеству, при этом старается его обнять. Но на вопрос о настроении вначале говорит, что плохое. Вопросы понимает конкретно. Торопливо пытается ответить. При этом говорит, что в голове каша, не может сосредоточиться и дать правильный ответ. Часто для ответа на вопрос использует последнюю фразу вопроса или говорит: «Не знаю». При повторе вопроса может дать противоположный ответ. На вопрос о том, когда появились затруднения, говорит растерянно: «Не помню, память плохая стала». Сроком ухудшения памяти обозначил 3-й год от первой госпитализации. Выяснить поэтапно события и изменение самочувствия не удается, так как он не может ничего точно вспомнить. Однако во время беседы обнаруживается, что больной сравнительно неплохо помнит первые 2 года от первой госпитализации и до событий последнего года. Запас знаний ограничен. Образовательная информация обрывочна, больной в ней постоянно путается. Ответы становятся относительно точными лишь после требований врача. Легко отказывается от своего мнения. Словарный запас беден. Причиной госпитализации называет наличие «голосов» у него в голове, о содержании которых говорить стесняется. При этом внешне эмоционально резко меняется и на лице появляются слезы. Отвечая на вопрос об обманах восприятия, говорит, что это были «голоса», находившиеся внутри головы. Воспринимаются исключительно им, чувство сделанности отсутствует. «Голоса» приказывают ему или комментируют его действия. Иногда он прослушивает их перед сном, как магнитофонную пленку. В момент беседы наличие «голосов» отрицает. Темп мышления неравномерен. Во время беседы крайне невнимателен.

Вопросы врачу-докладчику

• Как больной трактовал «голоса»? — Прежде всего, больной говорит, что «голоса» ему что-то рассказывают, либо заставляют ругаться. Но откуда они берутся — не говорит. Отрицает, что их кто-то сделал, «навел». Считает себя больным.

• Где ему поставили диагноз «олигофрения»? — Олигофрения была выставлена не в условиях стационара. Это к вопросу о том, была ли она вообще.

• Когда ему поставили деменцию? — Деменция была выставлена во время госпитализации в августе 1999 г. Уже тогда в отделении отмечалось ярко выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

Заключение психолога. Я смотрела больного три раза. Первый раз в 2002 г. и два раза в 2004 г. Результаты исследований совершенно одинаковые. Все три заключения фактически дублируют друг друга. Особой динамики не было. В эмоциональном контакте он был достаточно однообразен. Очень формален, поверхностен, крайне отвлекаем. Реагировал на все: на телефонные звонки, звук закрывающейся двери в соседнем кабинете и т. п. В конце каждого обследования спрашивал, скоро ли будет обед, хотя до обеда было еще далеко.

По результатам психологического исследования на первый план выступает грубая истощаемость, черты значительного недоразвития высших форм психической деятельности, произвольного контроля, смысловой памяти, вербально-логического мышления, наряду с инфантилизмом и неразвитым эмоционально-волевым контролем, преобладанием непосредственно аффективных механизмов регуляции поведения.

В связи с дифференциальной диагностикой между олигофренией и эндогенным заболеванием, хочу отметить, что обследование не выявило специфических процессуальных нарушений мыслительной деятельности. Нет никаких значимых изменений по отношению к предыдущему исследованию от 19.07.2004 г. Отмечается лишь незначительное улучшение показателей непосредственного запоминания, которые немножко колебались в зависимости от мотивации испытуемого и его физического состояния. На первый план везде выступают грубая истощаемость и черты значительного недоразвития высших форм психической деятельности.

Врач-докладчик. — Больной был консультирован профессорами С. Ю. Циркиным и А. М. Резником. Сообщить их диагнозы?

Ведущий. — Обязательно, но в конце нашего обсуждения.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Больной входит в аудиторию свободно, слегка сутулясь, движения рук синхронны, на лице застывшая улыбка. С такой же улыбкой оглядывает присутствующих.

— Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Как настроение? — Нормальное. — Нормальное или хорошее? — Чересчур хорошее. — А как Вы различаете хорошее и чересчур хорошее настроение? — После завтрака у меня было плохое настроение, а после обеда хорошее стало. — Оно у Вас меняется от завтрака к обеду, от обеда к ужину? — Да. — А может быть очень плохое настроение? — Да. — Что это значит? — Драться тянет с ребятами. — Злой становитесь, все раздражает? — Да. — Раздражают звуки, слова? — Слова раздражают. — Которые ребята говорят? — Да. — Они что-нибудь плохое про Вас говорят? — Когда хорошее, когда плохое. — Ребята — это больные в отделении? — Да. — А как они Вас называют? — Я не буду матом говорить. — Они матом ругают Вас? — Да. — А хорошее говорят? — Совещаются люди. — Это ребята в отделении? — Да. — А как они совещаются, при Вас или за Вашей спиной? — Когда со мной, когда с другими разговаривают. — Про Вас? — Да. — Вы, например, находитесь в палате, а они совещаются в коридоре, и слышите, как они про Вас что-то говорят? — Да. — Иногда говорят хорошее, а иногда, плохое? — Совершенно верно. — Вы идете по коридору, и за Вашей спиной про Вас тоже могут что-то сказать? — Да. — А бывает, что они могут Вас назвать каким-нибудь плохим человеком, шпионом, например? — Да. — Каким шпионом, американским? — Вон, рояль стоит… — И что? — Стул рядом с ним стоит… — Какое это имеет значение? — На пианино играть можно. — А какое это имеет отношение к тому, о чем мы сейчас говорим? Еще кем называют? — Все. — А если хвалят? — Рыбонька моя, ласточка моя, солнышко. — Это говорят больные про Вас? — Да. — Вы ведь еще и «голоса» слышите? — Да. — Вы различаете «голоса» и то, что говорят больные? — Да. — Тогда расскажите про «голоса». Где Вы «голоса» слышите? — Не помню. — Вы их ушами слышите, или они где-то внутри говорят? — В голове. — В каком месте головы? — В висках (показывает на правый висок). — А ушами слышите? — Нет. — «Голоса» мужские или женские? — Совещаются они. — Они комментируют, рассказывают, что Вы делаете? — Да. — Вы говорили, что иногда они приказывают Вам что-то делать? — Нет. — А что-нибудь плохое делать приказывают? — Да. — А что плохое? — В постель лечь или еще куда-нибудь. — Вы отличаете, когда больные Вас ласково называют, от «голосов», которые звучат у Вас внутри головы? — Вот свет горит. — Что это означает? — Освещение хорошее. — Это ответы мимо. Вот Вы тридцать первый раз ложитесь в психиатрическую больницу. Вы психически больной? — Я больной с детства. — Вы психически больной, или у Вас какая-то другая болезнь? — Психически. — А что же у Вас за болезнь психическая, как она называется? — Не помню. — Значит, правильно, что Вы лежите в больнице? — Да. — А без больницы Вы не можете жить? — Могу. — А зачем Вас тогда класть в больницу? — Вы врача спросите. — Почему Вы дома не живете? — В каком смысле? — Вы все время поступаете из дома в больницу… — Я психом становлюсь. — Вы психом становитесь дома или в больнице? — В больнице. — А дома Вы не псих? — Нет. — Зачем же тогда Вас везут в больницу? — Не знаю. — Говорят, что Вы дома бываете агрессивным… — Бываю. — Ведете себя неправильно? — С отцом, с матерью ругаюсь. — «Голоса» внутри головы у Вас постоянно звучат или периодически? — Периодически. — Каждый день? — Нет, не каждый день. — Сегодня звучат? — Сейчас, нет. — А утром звучали? — Утром, тоже нет. Уже несколько дней, как нет. — «Голоса» — это болезнь или нет? — Болезнь самая страшная. — А есть какие-нибудь люди, которые нарочно делают такую болезнь? — Нет. — Почему Вы считаете, что это самая страшная болезнь? — Не спрашивайте меня об этом. — Не хочется говорить об этом? — Нет. — Вы можете сказать, когда Вы заболели? — Я поступил 5 июля. А сейчас 21 число, а месяц забыл, июля, по-моему, тоже. — Разве сейчас лето? — Не могу напрячь память. — Но сейчас лето или осень? — Осень. А, сегодня 21 октября! — Вы в каком году родились? — 9 марта 1974 года. — Сколько Вам сейчас лет? — Тридцать лет. — Адрес свой помните? — Обязательно. — И телефон помните? — Да. — А как маму зовут, сестру, помните? — Помню. — И отчима помните? — Помню. — А как отчима зовут? — Володя. — А по отчеству? — Владимир Сергеевич. — Вы сказали, что заболели в июле. Но это последний раз, а в самом начале, когда началась Ваша болезнь, сколько Вам было лет? — Пять лет. — Нет, сколько Вам было лет, когда Вы психически заболели? — В каком смысле? — Когда Ваше психическое заболевание началось? — В двадцать два года. — С чего началась Ваша болезнь? — Когда я учился в школе… — Вы уже работали тогда. — Да, я работал в 13-й типографии. — Что Вы там делали? — Книги переплетали. — Как Вы переплетали книги, можете нам рассказать? — Страницы переплетали. — Вот, журнал лежит, можете нам показать, как Вы это делали? — Намазывается клеем здесь и здесь, и журнал получается. — А страницы как подбираются? Режутся? — Режутся. — Чем? — Ножницами. — Обычными ножницами? — Да. — Прямо так сидит человек и вырезает ножницами страницу и потом наклеивает ее? — Да. — И получается книга? — Да. — Это Вы ошибаетесь. Сколько же так нужно страниц резать ножницами? Но Вы не можете вспомнить, с чего началась болезнь? — Болезнь началась с того, что я был дома, читал книгу, а сестра с подругой пошли за мороженым, и я как чумовой разбил стекло дома. — Вы говорите «как чумовой»? — С ума сошел тогда. — А почему Вы разбили тогда стекло, помните? — Нет. — «Голоса» тогда начались у Вас? — Нет. — Позже? — Да. — Вот у Вас настроение часто колеблется, тоска появляется? — Да. — Подавленность? — Да. — Где, в каком месте чувствуете тоску? — В голове. — Не хочется тогда ничего? — Да. — А потом появляется веселое настроение? — Да. — Почему Вы дома лекарства не принимаете? — Нет, я принимаю лекарства каждый раз. — Вы выписываетесь из больницы, проходит какое-то время, и Вы бросаете принимать лекарства. Вам плохо от них становится? — Да. — А что бывает плохого? — Мне что-то спать захотелось. — Я вижу, что Вы устали. Давайте, я Вас немножко осмотрю. Расслабьте руку. Мышечный тонус слегка повышен. Какие лекарства Вы сейчас принимаете? — Карбамазепин, циклодол, азалептин. — Еще что? — Не помню больше. — Раздвиньте пальцы и подержите так руку. Тремор заметный. Покажите язык, пожалуйста. Что-то есть похожее на рубцы, но язык складчатый. Выздороветь хотите? — А как же. — Кем же Вы тогда будете работать? — В 10-м отделении пакеты клеить. — Вам такая работа нравиться? — Да. — А куда-нибудь пойти работать за большие деньги? — С удовольствием. — А что Вы можете делать? — Подметать, стены мыть. — Что-нибудь читаете сейчас? — Да. — Что читаете? — «Тропой невиданных зверей». — О чем это? — Книга так называется про животных. — Про каких животных? — Козлы, бараны, ослы, бегемоты. — Что же там про бегемотов написано? — Забыл. — А про баранов что написано? — Эти животные все в зоопарках. — Эта книжка для детей? — Да. — А телевизор смотрите? — Да. — Что-нибудь Вам нравиться там? — Фильмы. — Какие? — Военные фильмы, боевики, детективы. — Какой-нибудь фильм Вам понравился последнее время? — «Марш Турецкого». — Какой артист там играет? — Александр Домогаров. — Вам нравиться этот артист? — Да. — Что же он там делает? — Убивает людей. — И все? — Да. — Вы таблицу умножения помните? — Да. — Трижды три, сколько будет? — Шесть. — Шесть? — Ой, девять. — А пятью шесть? — Забыл. — От десяти отнимайте по два. — Восемь, шесть, четыре, два. — А если от тридцати отнять три, сколько будет? — Двадцать семь. — Еще три? — Двадцать четыре. — Еще три? — Двадцать один. — Еще три? — Девятнадцать. — Еще три? — Шестнадцать. — Еще три? — Двенадцать. — От шестнадцати три — двенадцать? — Тринадцать. — Еще три? — Десять. — Еще три? — Семь. — Еще три? — Четыре. — Пословицы какие-нибудь знаете? — Знаю. — Какие? — Без труда не вытащишь рыбку из пруда. — О чем она говорит? — Что человек ловит рыбу и не может ее вытащить. — И все? — Да. — А, не плюй в колодец — пригодится водицы напиться, что это означает? — Не помню. — Подумайте. — Когда человек в туалете плюнул… — Но это же не колодец? — Не помню, я забыл, что это значит. — Вы что-нибудь хотите спросить у меня или докторов? — Нет. — Вас не интересует, сколько времени Вы тут будете еще лечиться? — Я думаю, недельку. — Через неделю Вы уже будете здоровы? — Да. — Какие вопросы к больному?