Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 95

Большое нарушение мышления. Это состояние распознается по речи больного: он перескакивает от одной мысли (идеи) к другой, причем самым странным образом (см. мания — скачка идей, с. 462 и шизофрения, с. 466).

Начиная заниматься психиатрией, вы, естественно, чувствуете себя неумелым человеком. Если же вы встречаетесь с об ще медицинской проблемой в психиатрии, то испытываете облегчение, потому что знаете, что делать. Но не робейте: на самом деле Вы и в психиатрии, будучи медиком, умеете совсем немало, что само собой разумеется. Данная глава построена именно на этом рассуждении. Никто из нас, живя на этом свете достаточно долго, не может не заметить неустойчивость как собственного настроения, так и настроения окружающих вас приятелей и знакомых. Естественно, возникает желание ослабить отрицательные влияния на настроение и усилить положительные. Всякий человек, которому когда-либо приходилось сдавать серьезный экзамен, знает, что такое ощущать страх и тревогу н как их преодолевать, хотя бы в определенной степени. Каждый из нас переживал в тот или иной период жизни полосу неудач, но мы должны помнить, как мы ее преодолели. И первоочередным моментом в этих преодолениях всегда было время. Поэтому очень важный психиатрический принцип лечения — это простое выжидание. И очень часто то, что называют успешным лечением в психиатрии, является лишь защитой больного на тот период, пока пройдет время и наберет силу процесс естественного восстановления (регенерации) как в самом больном, так и в его семье, а результатом всего этого будет улучшение состояния пациента. Конечно же, бывают случаи, когда пассивное выжидание может повести к фатальным последствиям. Но это не лишает названный выше принцип психиатрического лечения его полезной стороны.

Другое важное психиатрическое умение, которое в большей или меньшей степени уже усвоено нами, — это умение СЛУША ТЬ БОЛЬНОГО. Этот один из главных догматов психиатрии помогает пациентам быть услышанными и выслушанными врачом. Ведь мы все облегчаем свою взволнованную душу высказываниями и хотим разделить свои проблемы с близкими нам людьми, поэтому умение выслушать больного может принести ему большую пользу, особенно если до этого он был изолированным и чувствовал себя одиноким, как это обычно и бывает в повседневной психиатрической практике.

Важно помнить, что в психиатрии одинаково спонтанно возникают периоды как улучшения (восстановления) состояния пациента, так и обострения заболевания. Просматривая журнал поступлений в тот или иной психиатрический стационар, в частности в его палаты срочной госпитализации, можно отметить, что госпитализируются-то все одни и те же лица. С одной стороны, это говорит о неэффективности самой психиатрии, но, с другой стороны, каждая тщательно продуманная выписка больного из психиатрического стационара является успехом психиатрии. Следует всегда помнить, что для адаптации психиатрического больного в обществе должна быть обеспечена довольно сложная инфраструктура. Это и групповые встречи-поддержки, собрания по групповой терапии, непосредственный контакт психиатрических стационаров с социальными службами. Все мы, врачи, имеем, конечно же, определенные навыки (и умения) по преодолению затруднений в простых аспектах повседневной жизни,

и, обучая наших больных, мы можем способствовать их первым шагам в построении жизни после серьезного психического заболевания. Итак, время, умение выслушивать больного и наш собственный жизненный опыт являются главными лечебными средствами врача-психиатра, и именно с помощью этих простых средств могут быть восстановлены мосты, связывающие больного с внешним миром. Указанные средства довольно просты, особенно если их сравнить с утонченными методами психоанализа и гипноза, которыми и славится психиатрия. Для того чтобы эти средства воздействия получили практическую жизнь, необходимо убедить начинающего психиатра, что для начала деятельности ему не обязательно прежде всего преодолевать множество томов теоретических работ. Он должен поверить, что может стать активным участником главного психиатрического процесса уже с первого дня работы в психиатрическом стационаре.

Умение слушать больного

► Ничего не надо делать — СЛУШАЙ1 [1]

Одному из нас посчастливилось работать в психиатрической палате для «острых» больных совместно с хирургом, который до той поры, пока не привык работать в психиатрии, после регистрации каждого нового больного беспомощно ходил взад и вперед по палате в постоянном удивлении: когда же начнется главное лечебное действо этого дня, горя страстным желанием лечить больных. Естественно, что он ожидал планомерного развертывания действий, как это бывает в хирургии при подготовке к операции. Ему явно чего-то не хватало. И только с течением времени он понял, что собирание анамнеза у психиатрического больного вовсе не является предоперационной подготовкой, предоперационной оценкой состояния больного, но это уже «начало самой операции». Даже в весьма солидных руководствах по психиатрии оказалось неучтенным состояние «нашего хирурга» — в них психотерапия описывается как нечто такое, что может быть осуществлено лишь после записи полной истории заболевания и анамнеза и после оценки, какие именно аспекты проблем больного могут быть подвергнуты именно этому способу коррекции [2]. На самом же деле такого понятия, как «полная психиатрическая история болезни», не существует. Для того чтобы описать молчаливые события в психической жизни больного, происходящие в течение одного дня, даже для лучшего из авторов (например, Джеймса Джойса в «Улиссе») потребуются солидные тома. В процессе собирания анамнеза у психиатрического больного устанавливается личный контакт с ним, и если это так, то лечение уже практически началось. И действительно, для некоторых больных этого бывает вполне достаточно для начала лечения.

Таким образом, собирание анамнеза в данном контексте означает на деле активный процесс, он предполагает перечень определенных вопросов к больному со стороны врача, но формат нашей страницы касательно этого вопроса (с. 428), кажется, увековечивает данную ошибку. Это не вопросы, с помощью которых что-то «забирают» от больного, а вопросы, с помощью которых «обретают» историю заболевания и другие разделы анамнеза с последующей возможностью развертывания всей внутренней картины заболевания. Если вы будете только трафаретно задавать вопросы, в ответ вы получите только ответы.

По мере того как пациент рассказывает о своем заболевании, врач должен спокойно сидеть и слушать. Постарайтесь не прерывать больного в первые пять минут. Будьте готовы к периодам молчания. Если вам необходимо ускорить рассказ больного, попытайтесь это сделать с помощью таких фраз: «...и затем что вы почувствовали?..» или только «А потом?..» — или же просто повторите те последние слова, которые сказал больной. Пусть вас не слишком тревожит, если вам покажется, что больной пытается скрыть существенные моменты истории своего заболевания. Подведите его к этому позже, когда вы будете уже лучше контролировать всю вашу беседу.

Сначала вы должны задать вопросы, непосредственно относящиеся к делу (они детализированы на с. 428), и задать их довольно уверенно (если вы уже не получили информацию по этим вопросам в процессе начальных, еще «внеплановых» минут), но важно пройти через эту стихийную стадию собеседования как через прелюдию для получения информации наименее назойливыми методами.

1. An aphorism created by Dr A. Storr.

2. M. Gelder, 1989, Oxford Textbook of Psychiatry, 2nd edn, p. 696, OUR

Сбор анамнеза

Прежде всего представьтесь больному и сообщите ему, как долго (хотя бы примерно) будет продолжаться ваша беседа. Определите цель беседы. Объясните пациенту, почему необходим этот разговор, уточните цели собеседования. Если больной сообщает, что у него нет никаких медицинских (а тем более психиатрических) проблем и он вовсе не склонен начинать разговор о себе, не торопите его. Попробуйте спросить его: «Как Вы себя чувствуете?», «Что с Вами случилось?» или «Что самое важное в жизни?». Другой подход к госпитальным больным состоит в том, что вы сообщаете больному причины, по которым общепрактикующий врач рекомендовал его госпитализировать, и интересуетесь, что по этому поводу думает сам пациент. Поудобнее усаживайтесь и начинайте выслушивать рассказ больного, не перебивая его, запоминая точные факты из того, что он сообщает. По истечении приблизительно 5 мин постарайтесь взять в руки инициативу и получить ответы на следующие вопросы.