Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 149

Фурункулез. Инфицирование волосяных фолликулов (обычно стафилококками) приводит к возникновению фурункулов в наружной трети слухового прохода, что проявляется резкими болями, усиливающимися при жевании. В таких случаях следует подумать о сахарном диабете, который может дебютировать подобным образом. При пальпации козелок болезненный, боль усиливается при сдвигании ушной раковины, через наружный слуховой проход может быть видеи фурункул. Лечение: тепловые процедуры (к уху прикладывают бутылку с горячей водой), прием адекватных доз анальгетиков, мест-но — ихтиоловая мазь и глицерин на ватном тампоне (тампон менять каждые 12 ч). Если имеются целлюлит или системные проявления, больному назначают амоксициллин по 250 мг через 8 ч и флук-локсациллин по 250 мг через 6 ч внутрь.

Воспаление среднего уха. За болью в ухе может последовать обильное отделение гноя (в случае перфорации барабанной перепонки). Через несколько дней выделения из уха прекращаются. Лечение: прием антибиотиков внутрь (например, амоксициллии по 250 мг через 8 ч; младенцам и детям дают Ч_г этой дозы в течение 3 дней в виде сиропа, не содержащего сахара).

Продолжающиеся выделения из уха свидетельствуют о мастоидите (с. 670). Слизисто-гнойные выделения из уха иногда наблюдаются и при отсутствии мастоидита, особенно если в наружный слуховой проход вставлена трубка для вентиляции среднего уха. Больному назначают антибиотики в соответствии с результатами бактериологического исследования. Необходимо постоянно выполнять «туалет» уха и удалять инфицированный материал из наружного слухового прохода. Если же выделения из уха продолжаются, необходимо направить больного к специалисту.

Наружный отит. Заболевание часто наблюдается у лиц, страдающих экземой, себорейным дерматитом или псориазом (что обусловлено царапинами на коже наружного слухового прохода), а также у людей, много времени проводящих в воде (кожа наружного слухового прохода у них становится мацерированной). При этом также возникает боль в ухе, появляются обильные гнойные выделения, часто густые. Попытка врача подвигать ушной раковиной или надавить иа козелок вызывает резкую боль. Инфицированный материал из наружного уха необходимо удалить (если воспаление не слишком острое, ухо надо осторожно промыть струей из шприца, если же острое — туалет уха производят ватным тампоном). Эти местные процедуры следует проводить лишь короткое время, поскольку длительное их применение может привести к осложнению грибковой инфекцией, которая с трудом поддается радикальному излечению. Антибиотики целесообразно применять местно в виде капель, например 0,3 % раствор гентамицина каждые 6 ч (иногда они применяются в комбинации со стероидами), их накапывают на турунду, закладываемую в наружный слуховой проход, или впрыскивают в ухо после его очищения.

Хронический гнойный средний отит. Ои проявляется выделениями из уха и потерей слуха на больное ухо при отсутствии боли. Центральная перфорация барабанной перепонки свидетельствует о том, что воспалительный процесс локализуется в нижнепередней части среднего уха. Лечение должно быть направлено на подсушивание выделений из уха (частый туалет уха, капли с антибиотиками и стероидами в зависимости от результатов бактериологического исследования). Хирургическое вмешательство направлено на восстановление правильного соединения ушных косточек и ликвидацию дефекта в барабанной перепонке.

Холестеатома. Это напластования чешуйчатой эпителиальной ткани (кожи) в среднем ухе и в разрушенных структурах сосцевидного отростка (например, в лабиринте, в менингеальных оболочках, в лицевом нерве) с сопутствующей инфекцией. При этом выделения из уха имеют неприятный запах; перфорация барабанной перепонки часто происходит в задней или верхней ее части. Больному необходима консультация у специалиста для того, чтобы удалить всю пораженную или инфицированную костную ткань (мастиоидэктомия, аттикотомия, аттикоантротомия) и тем самым спасти ухо. Когда с помощью операции удается соединить послеоперационную полость с наружным слуховым проходом, выделения из уха продолжаются до тех пор, пока полость эта не будет покрыта кожей.

Жидкость в среднем ухе

Острое гнойное воспаление среднего уха. Как правило, оно возникает вслед за инфекцией верхних дыхательных путей. Болеют лица любого возраста, но чаще дети. Пациент жалуется на боли в ухе, лихорадку, ощущение давления в ухе и потерю слуха. При отоскопии видна гиперемированная барабанная перепонка. В полости среднего уха накапливается серозный экссудат, который затем становится гнойным. Барабанная перепонка тускнеет и может выпячиваться. Если барабанная перепонка перфорируется, больной испытывает облегчение, температура тела снижается. В неосложненных случаях (если барабанная перепонка перфорируется, то после этого и наступает выздоровление) постепенно выделения из уха становятся серозными, а затем и совсем прекращаются. Чаще всего возбудителем служит пневмококк, но этиологическими микроорганизмами могут быть также стрептококки, стафилококки и Haemophilus.

У взрослых больных лекарственными препаратами выбора являются пенициллин G (600 мг внутримышечно вначале), а затем пенициллин V (по 500 мг через каждые 6 ч внутрь). Детям младше 5 лет рекомендуется назначать амоксициллин из расчета 30—40 мг/кг в сутки внутрь в течение 7 дней, так как в этом возрасте возбудителем чаще всего служит Haemophilus. Дело еще и в том, что пенициллин не поступает в полость среднего уха в концентрациях, токсичных для Haemophilus.

Около 5 % штаммов Haemophilus резистентны к амоксициллину, но чувствительны к ко-тримоксазолу, однако в исследованиях ко-тримоксазол не дал лучших результатов. Представляется, что и короткие, 3-дневные, курсы аитибиотикотерапии оказываются в таких случаях достаточно эффективными. Применение деконгестаитов (противозастойных средств) не влияет иа общее течение болезни. Пациенту необходимо дать достаточную дозу анальгетиков, например парацетамол из расчета 12 мг/кг каждые 6 ч внутрь. Крайне редко, в случае болезиенности и резкого выбухаиия барабанной перепонки, требуется инцизия (мирииготомия). Такому больному спустя 6 нед следует проверить слух.

Редкие осложнения среднего отита. Мастоидит (1—5% случаев до применения антибиотиков), петрозит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, менингит, субдуральный и экстрадуральный абсцессы, абсцессы мозга.

Экссудативный отит, серозный средний отит. Негиойные хронические выпоты в полости среднего уха возникают при блокаде евстахиевых труб. Экссудат в среднем ухе может быть водянистым (серозным) или слизистым и липким. В последних случаях у детей экссудат обычно бывает инфицированным, и такое заболевание называют экссудативным отитом («склеенное ухо»). Экссудативный отит — наиболее распространенная причина потерь слуха у детей, что может вызвать серьезное отставание в школе. «Склеенное ухо» не болит, и о наличии патологического процесса можно не подозревать, хотя он является частым осложнением среднего отита — у 10 %

Оксфордский справочник для клиницистов

детей после острого эпизода по истечении 3 мес все еще наблюдается выпот в среднем ухе. Барабанная перепонка при этом теряет блеск, становится несколько втянутой. Наличие радиально расходящихся сосудов на ее поверхности свидетельствует о том, что за ней находится жидкость. Эта жидкость может быть бесцветной или желтоватой, с пузырьками воздуха. В таких случаях у 33 % больных из среднего уха могут быть высеяны бактерии (и антибиотики могут оказаться полезными).

Деконгестанты при «склеенном ухе» обычно неэффективны. Если жидкость в полости среднего уха находится дольше 6 нед, то следует подумать о выполнении мирииготомии, отсасывании жидкости и установке специальной трубочки для вентиляции полости среднего уха — все это помогает восстановить слух. Столь же эффективной оказывается аденоидэктомия, она препятствует возникновению тим-паносклероза (утолщение барабанной перепонки) после установления вентиляционной трубки или после повторной операции, если необходимость в ней возникает очень быстро. Однако аденоидэктомия сопровождается небольшой послеоперационной смертностью.