Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 148

Проверка слуха

При освидетельствовании глухоты определите сторону потери слуха, ее степень и причину. При обследовании такого больного надо решить по крайней мере два вопроса: излечима эта глухота или нет и не является ли она симптомом какого-то другого поражения (например, невромы слухового нерва). Но прежде всего при потере слуха нужно исключить наличие плотной серной пробки в наружном слуховом проходе, которую и следует в таком случае удалить.

Тесты с использованием камертона. Используют камертон с частотой 512 Гц.

Тест Ринне. Если пациент слышит нормально, воздушная проводимость звуковых волн лучше таковой костной ткани. Камертон следует держать латерально от наружного слухового прохода, причем его зубцы расположены на одном уровне и параллельно входу в наружное ухо, а при исследовании звукопроводимости костной ткани ножку камертона помещают на сосцевидный отросток. Если воздушная проводимость звука оказывается лучше, чем костная, то говорят о положительном тесте Ринне. Этот тест бывает положительным при сенсорно-невральной (перцептивной) потере слуха. Отрицательный тест Ринне (костная звукопроводимость лучше воздушной) свидетельствует о наличии препятствий для проведения звуковых волн к барабанной перепонке. Если, с одной стороны, диагностируется резко выраженная или полная сенсорно-невральная глухота, то может быть получен ложноположительный тест Ринне, поскольку улитка другого уха Может воспринимать звук благодаря костной проводимости. В таких случаях пациента следует поместить в шумовую камеру Барани, которая позволяет исключить проникновение звука к другому уху во время выполнения теста.

Тест Вебера. Рукоятку вибрирующего камертона помещают на середину лба пациента. Врач должен спросить пациента, каким ухом он лучше слышит звучащий камертон. Звук лучше воспринимается пораженным ухом при «проводниковой» (когда не проводятся звуковые волны через наружное ухо) глухоте, но контралатеральным ухом при сенсорно-невральной глухоте, и воспринимается с обеих сторон одинаково, если у пациента нет нарушений слуха.

Аудиометрические тесты. Эти тесты позволяют количественно оценить степень потери слуха и ее сторону. При аудиометрии чистым тоном используют электронное оборудование, издающее звуки разной силы с частотой 250—8000 Гц. Тест проводят в звуконепроницаемом помещении. Пациент должен сказать, когда он начинает слышать звук, интенсивность которого регистрируется в децибелах (дБ). Так регистрируется воздушная звукопроводимость. Порог костной звукопроводимости также регистрируется, но с использованием датчика, помещаемого на сосцевидный отросток.

Тимпанометрия (акустическая сопротивляемость). При этом зонд полностью закрывает наружный слуховой проход, и, маневрируя давлением, испытующий проводит его в наружный слуховой канал, после чего регистрируется гибкость барабанной перепонки. Нормальная барабанная перепонка дает ровную куполообразную кривую. При наличии жидкости в среднем ухе эта кривая становится уплощенной. Если ухо воспринимает резкий интенсивный звук (более 85 дБ), то на кривой появляется зазубрина, так как мышца стремени при этом сокращается (что опосредуется через VII черепной нерв). У 5 % населения стременной рефлекс отсутствует (при нормальном слуховом аппарате).

Речевая аудиометрия. Этим методом определяют способность пациента различать отдельные слова в речи, произносимой с громкостью, превышающей порог слышимости. Это исследование может ответить на вопрос, локализуется ли сенсорно-невральный дефект в улитке или же в слуховом нерве; оно позволяет также сделать прогноз, можно ли помочь больному или нет.

Оценка способности слышать у детей. Для проведения описанных выше слуховых тестов у детей необходим контакт с ними. У детей в возрасте до 6 мес о развитии слуха судят по тому, как они вздрагивают или моргают в ответ на звуковой раздражитель. В возрасте 6 мес они уже поворачивают головку в ответ на тот или иной звук. У ребенка в возрасте старше 3 лет уже можно провести аудиометрию.

Когда пациент жалуется на боль в ушах, обследование не должно ограничиваться только ушами как источником этих жалоб [это могут быть наружный отит (с. 672); фурункулез (с. 672); средний отит, или воспаление среднего уха, и мастоидит]. Следует поискать также и источник иррадиирующей в ухо (уши) боли.

Иррадиирующая в ухо боль. По 5 нервам могут поступать боле-вые ощущения в ухо. По аурикулярной ветви тройничного нерва передаются болевые ощущения из сфеноидального синуса или зубная боль. По большому аурикулярному нерву боль может ирради-ировать в ухо (по нервам С₂, С) из ран или воспаленных лимфатических желез на шее, а также из дисков и суставов шейных позвонков, при воспалительных изменениях в последних. По чувствительной ветви лицевого нерва боль иррадиирует в коленчатый ганглий этого нерва при его поражении вирусом Herpes zoster (синдром Рамзая Ханта, с. 932).

Боли в ухо могут ирраднировать по тимпанической ветви языкоглоточного нерва и аурикулярной ветви блуждающего нерва при воспалительных изменениях в глотке, например при тонзиллите, карциноме задней трети языка, из грушевидной ямки или гортани, при перитонзиллярном абсцессе.

Мастоидит. В доантибиотиковую эру он возникал в 1—5 % случаев как осложнение среднего отита. При среднем отите нарушается дренаж из полости среднего уха, в нем повышается давление, а тонкие костные перегородки между воздушными клетками сосцевидного отростка разрушаются. Этот процесс может продолжаться в течение 2—3 нед. Больные при этом жалуются на боли, незначительное повышение температуры тела, общую слабость и потерю слуха.

Выделения из уха, как правило, имеют неприятный запах. Заболевание это следует заподозрить у лиц, жалующихся на выделения из уха, продолжающиеся более 10 дней. При формировании субпе-риостального абсцесса появляется классическая припухлость за ухом со смещением ушной раковины книзу — это самая характерная черта мастоидита. Диагноз может быть исключен рентгенографически, когда на снимке видны нормальные воздушные полости в сосцевидном отростке, тогда как при мастоидите или наружном отите эти полости видны нечетко.

Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков (например, ампициллин по 500 мг каждые 6 ч), осуществляют мирин-готомию (рассечение барабанной перепонки), при этом следует сделать соответствующие посевы для подбора адекватных антибиотиков. Если улучшения не наступает, то необходима мастоидэктомия.

Буллезный мирингит (воспаление барабанной перепонки).

Вирусная инфекция (грипп), инфицирование Haemophilus influenzae и Mycoplasma могут сопровождаться образованием болезненных геморрагических пузырей на барабанной перепонке и в наружном слуховом проходе. Геморрагическая жидкость при этом обнаруживается и в полости среднего уха.

Баротравма уха (аэроотит). Это повреждение вызывается резкими изменениями атмосферного давления у больных с окклюзией евстахиевых труб. Заболевание это возникает при перелетах на самолетах и при погружении на большую глубину (у ныряльщиков). Баротравму уха можно предупредить, если при заходе самолета на посадку несколько раз проделать прием Вальса львы или применять деконге-станты (препараты, уменьшающие застой крови или отек); например, вдыхать носом каждые 20 мин ксилометазолиновый аэрозоль (причем начинать это надо за 1 ч до посадки). Лица с наличием выпота в среднем ухе или с иеразрешившимся средним отитом вообще не должны летать на самолете. В полете пациенты могут ощущать сильную боль в ухе, давление в нем и глухоту. При отоскопии обнаруживаются жидкость за барабанной перепонкой и геморрагии на ней. Возможна кондуктивная глухота. Жидкость в полости среднего уха обычно рассасывается сама по себе через несколько недель.

► Будьте бдительны: иногда причиной является холестеатома.