Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 122

Почему скрининг включен в общую практику? Если заниматься скринингом вообще, то наиболее экономично включить его в деятельность общепрактикующих врачей. В Великобритании к врачам общей практики ежедневно обращается более 1 млн пациентов, что является прекрасной возможностью для выявления «признаков» (90 % больных консультируются со своим врачом более 5 лет). Если доверять записям врачей общей практики, то остальные 10 % могут быть обследованы после явки по уведомлению иа специальные осмотры — например, в акушерско-гинекологические стационары (с. 544). В частных клиниках объем процедур ограничен, иапример выявление рака шейки матки. Однако производимый в этих клиниках многопарамет-ровый биохимический анализ крови не всегда эффективен.

Проблемы скрининга

Все перечисленное ниже затрудняет проведение скрининга в Великобритании и уменьшает его целесообразность.

1. Представители групп «риска» могут не явиться на обследование, тем самым увеличивая пропасть между здоровьем и болезнью — закон обратной связи.

2. Мнительные больные загружают медицинские службы требованиями повторных осмотров.

3. Неадекватны службы выявления лиц с положительными результатами.

4. При получении ложноположительного результата больной испытывает стресс во время обследования и остается, несмотря на все попытки врача, до конца не уверенным в состоянии своего здоровья [3].

5. Отрицательный результат может послужить «пропуском» для введения в жизнь факторов «риска».

6. Лица с истинным положительным результатом, несмотря на лечение, могут почувствовать себя менее уверенными, чем раньше.

Одна из наших коллег (JH) обнаружила, что уровень холестерина у нее в крови составляет 6,6 ммоль/л. У нее нет других факторов «риска» развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому вероятность их чрезвычайно мала, причем она придерживается низкокалорийной диеты. Результаты скрининга заставили ее чувствовать себя виноватой, даже если она съедает бисквит.

Следует ли ей подвергаться скринингу в дальнейшем?

Клиники общепрактикующих врачей

Следующие типы клиник могут находиться в ведении врачей общей практики.

• Гинекологические/урологические клиники.

• Дома престарелых.

• Клиники для бросающих курить (с. 566).

• Антенатальные клиники.

• Клиники для лиц с повышенным кровяным давлением.

• Диабетические клиники.

Преимущества мини-клиник

• Легче придерживаться предписанных правил.

• Наличие списка больных исключает недоразумения.

• Общая история болезни позволяет оказывать комплексную медицинскую помощь.

• Постоянное наблюдение позволяет выявить изменение характера, течения заболевания.

• Оказание помощи со стороны профессиональной медицинской сестры.

Недостатки

• Необходимость уделять больным дополнительное время.

• Необходимость дополнительного обучения персонала.

• Отсутствие тесного психологического контакта с больным.

• Отсутствие гибкой тактики общения.

• Достоинства клиники часто не доказаны.

Очевидно, что введение в практику подобных клиник является хорошим (но не единственным) способом для практического осуществления указанных преимуществ. К основным недостаткам для врачей относится искушение лечить основное заболевание, забывая о больном, страдающем им: «Я устал, доктор. Я хочу умереть». «Ну, ну, сахар крови у Вас не такой уж плохой. Кто это недавно говорил о гипогликемии?».

Некоторые виды деятельности в гинекологических клиниках

• Взятие цервикального мазка и осмотр маммологом.

• Маммография (для выявления рака молочных желез).

• Консультация для желающих завести ребенка.

• Дородовая и послеродовая помощь.

• Вакцинация против краснухи.

• Обсуждение проблем климактерического периода.

• Советы желающим бросить курить.

• Советы желающим отказаться от алкоголя.

• Планирование семьи.

• Советы диетолога (в частности, желающим похудеть).

• Измерение кровяного давления.

• Вакцинация против столбняка.

Урологические клиники. Удивительно, что гинекологические клиники посещаются более часто, чем урологические, хотя женщины живут дольше мужчин, и за время репродуктивного периода они чаще подвергаются оперативным вмешательствам (где они представляют собой идеальных кандидатов для своевременного скрининга). Сестры успешно осуществляют все приведенные выше виды деятельности в гинекологических и урологических клиниках. В одном из исследований результаты деятельности подобной клиники выглядели следующим образом: более 25% больных — ожирение; 14% — постоянное повышение диастолического давления более 100 мм рт.ст., 66 % — повторная вакцинация против столбняка; 29 % — консультации для желающих бросить курить.

Диабетические мини-клиники. ► Санитарно-просветительная работа — наиболее важный вид деятельности. Врач и больной взаимно просвещают друг друга. Имеются определенные преимущества перед крупными госпиталями: больной постоянно видит одного и того же врача, возможен еженедельный (или даже чаще) контроль за состоянием тяжелых больных, более доступны консультации по телефону. Мини-клиники более дешевы, чем традиционные больницы. Даже лица молодого возраста с инсулинзависимым диабетом могут постоянно наблюдаться в мини-клиниках с момента первого обращения (при необходимости их вызывают повторно), причем кетоацидоз у них не развивается. Бесполезно проводить объемные исследования в тех случаях, когда выявленную патологию невозможно вылечить (например, диабетическая невропатия). Жизненно важным в данном случае является осмотр глазного дна (с. 596, 640). К основным важным мероприятиям относится соблюдение диеты, контроль кровяного давления, советы по отказу от курения и мониторирование содержания сахара в крови.

Центры охраны здоровья. Ими руководят крупные специалисты в области здравоохранения, причем эти центры обладают определенными преимуществами перед частными хирургическими клиниками.

• От врачей общепрактикующих не требуется крупных вложений капитала.

• Оплата в равной степени возлагается и на руководство.

• Широко приглашаются для консультаций врачи других специальностей.

• Если здание подвергнется разрушению, то деятельность продолжится во временном помещении.

Недостатки. В крупных центрах оказывают несколько видов самой разнообразной помощи. Решения принимаются медленно, а с руководством обычно трудно вступить в контакт. На работу нанимается персонал, не всегда подходящий для подобной работы, и врач общей практики мало что может изменить в этом. Частные клиники фондируются посредством ренты, в которой Family Health Service Autority (FHSA) оплачивает врачам общей практики определенную сумму, пропорциональную как стоимости земли, на которой стоит здание, так и стоимости содержания самой клиники или ее реконструкции (при изменении специализации клиники). Эти стороны являются весьма привлекательными, и в том случае, если врач общей практики является владельцем клиники, то, по мнению врачей, затраты оправданы — и как вложение капитала, и для усовершенствования работы персонала и оказания помощи больным.

546

Госпитали общей практики могут представлять собой коттеджи или быть общинными — различие между ними в том, что последние предоставляют более узкий спектр услуг (например, там нет театра). В Великобритании и Уэльсе имеется 350 госпиталей общей практики (и 54 женские консультации) в общей сложности на 8720 коек с пропускной способностью в 195 ООО больных в год и рассчитанных примерно на 70 ООО операций в год. Оценка эффективной стоимости этих или подобных учреждений сопряжена с большими трудностями, поэтому их сравнительная дешевизна по отношению к высокотехнологичным госпиталям не доказана. Тем не менее в последнем случае возможна определенная неэффективность в расходовании средств, поскольку около 40 % больных в них не требуется специального обследования. Более того, госпитали общей практики очень популярны, и до 96 % больных предпочитают оперироваться именно в них. В задачи подобных госпиталей входит: