Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 121

Профилактика в репродуктивном возрасте (с. 544). Планирование семьи (с. 80—88), антенатальная профилактика (с. 124), скрининговый осмотр на выявление рака шейки матки (с. 52), анализ крови, анализ на краснуху.

Профилактика в пожилом возрасте. В профилактике заболеваний могут помочь постоянная «готовность», ознакомительные лекции перед уходом на пенсию, скрининговый анализ на глюкозурию, служба помощи потерявшим близкого человека и визиты социальных работников. Но главная цель указанных мер — внушить веру в то, что и в пожилом возрасте можно сохранить здоровье.

Побочные эффекты. Ни одно вмешательство не обходится без побочных эффектов (например, прием тех же антигипертензивных средств), и при работе в больших популяциях проблемы могут перевесить пользу [2].

Курение и профилактика — с. 566. Ремни безопасности и профилактика — с. 829.

Более полный список профилактических мер приведен на с. 518,

с. 280.

Преграды профилактике

Познавательные преграды. Люди часто мало задумываются над своим будущим и могут испытывать к себе самим, будучи моложе на 20 лет, не больше привязанности, чем к посторонним. Поэтому слово «вас» в предложении «Если Вы бросите сейчас курить, то сможете избежать рака через 20 лет» не является решающим для подростка, к которому адресуется. Они предпочитают стоять на позиции, гласящей: «Этого со мной не случится».

У некоторых чрезмерно усердных лиц «ханжеские запугивания» организаций типа Школы санитарно-просветительного обучения создают барьеры для занятий профилактикой, гнев и отказ возникают у тех, кто с обидой считает, что их взносы потрачены какой-то государственной «медсестрой», уверяющей, что деньги потрачены на детей, не способных заботиться о себе [1]. Поэтому люди сейчас с гордостью говорят: «...Я ем все; так много масла и жареного, как только могу... Я выкуриваю 40—60 сигарет в день... Чтобы есть кукурузные хлопья, их следует посыпать сахаром и налить много сливок, иначе их и не надо есть... Пока Вы будете продолжать курить и пить много виски, все будет в порядке».

Психологические барьеры. Все мы время от времени с такой же гордостью занимаемся саморазрушением, как и трудимся над своим выживанием. Знания о разрушающем действии алкоголя придают ему некую притягательность, когда мы находимся в определенном душевном состоянии — в особенности если мы не знаем конкретно, что собой представляет в деталях смерть от алкоголизма. Алкоголь представляется привлекательным средством спасения, не вызывающим слишком опрометчивого броска в объятия смерти. Игра и риск — составные части подобного характера.

Логические препятствия. Врач общей практики должен быть высокоорганизованным и всегда готовым ответить на вопросы типа «Кто не проверял уровень кровяного давления в последние 5 лет?» или «Кто не подтвердил свой запрос о принятии участия в обследовании?» или «Кто перестал присылать повторные запросы на рецепты на антигипертензивные лекарства?».

Политические препятствия. Не является тайной, что некоторые правительства молчаливо уклоняются от проведения профилактических мероприятий, находясь под давлением определенных групп, которые в случае эффективной профилактики понесут убытки. В некоторых странах предпочитают покупать не вакцины, а танки.

Этические препятствия. Если бы благополучие детей зависело только от того, были ли они привиты от коклюша или нет, профилактика большинства случаев заболевания по отношению к ним была бы осуществлена. Этот подход достаточно популярен.

Финансовые препятствия. Практикующий врач может оказаться вынужденным оплачивать работу дополнительного персонала для проведения эффективной программы обследования (почти 70 % заработной платы возмещается). Проведение трансплантации для

шунтирования коронарных артерий может предотвратить ряд осложнений ишемической болезни сердца, но это слишком дорогостоящая операция и не может быть проведена всем, кому она могла бы помочь.

Мотивационные преграды. Поскольку мы отказались от утренних операций в пользу совершенствования в «кардиологии», мы расходуем энергию, которую могли бы потратить на изучение вечером замечаний больных. Переход от ведения больных методом «кризисов» к стратегической профилактической работе — вот та область, в которой может помочь практикующая сестра. Есть доказательства того, что они особенно успешно работают там, где необходимы методичность и частые повторения, без которых профилактика невозможна.

539

Скрининговое обследование включает систематическую проверку населения или какой-либо его группы иа наличие признаков заболевания. Это могут быть признаки хорошо известного заболевания, которое можио выявить иа начальных стадиях (например, ограниченный рак молочных желез) или в далеко зашедшей стадии (например, незаметная потеря слуха у лиц пожилого возраста). Это также могут быть признаки развернутой картины заболевания (например, повышение артериального давления) либо самого его начала (например, неонатальная фенилкетонурия).

Модифицированные критерии Wilson для скрининга.

1. Признаки, которые стараются обнаружить в процессе скрининга, должны быть важными.

2. Должно существовать приемлемое лечение для данного заболевания.

3. Диагностика и лечебные мероприятия должны быть доступными.

4. Желательно выявление заболевания в латентной стадии или стадии малых признаков.

5. Следует согласовать критерии отбора больных для лечения.

6. Тест должен быть надежным (см. ииже) и гарантированно безопасным.

7. Больной должен быть согласен на проведение диагностических процедур.

8. Следует выяснить характер течения заболевания до назначения лечения.

9. Требуется наличие простого недорогого теста для скрининга.

10. Процедура скрининга должна быть постоянной (не по типу

«включил — выключил»).

Итог: эффективность скрининга должна оправдывать его стоимость.

Информированность и согласие больного. Правило Rees [1, 2].

Прежде чем предлагать больным скрининговое обследование, следует определить их отношение к его результатам и к возможности быть неудовлетворенным ими — от разочарования (которое может вызвать чувство опустошенности, например, вместо ожидаемого

Сравнение теста с некоторыми «золотыми стандартами»

Больные с Больные без заболеванием заболевания

Истинный положительный (а)

Ложноположи-тельиый (Ь)

Ложноотрицательный (с)

Истинный отрицательный (d)

Больные, у которых подозревается нали-РЕЗУЛЬТАТ чиє заболевания

ТЕСТА Больные, у которых

не подозревается наличие заболевания

ложноположительного результата оказался положительным) и результатов диагностических процедур (например, кровотечение после конизации шейки матки, последовавшей за неудовлетворительным цервикальным мазком), так же как и шансы иа улучшение.

Чувствительность теста. Насколько надежен положительный результат при заболевании? а/а+с

Специфичность теста. Насколько надежен отрицательный результат у здоровых лиц? d/d+b

Процедуры скрининга, установленные в обязательном порядке правительством

Влагалищный мазок (с. 52) Тесты на психическую сохран-

Маммография 1 раз в 3 года (с. 536) ность (деменция, с. 460)

Анализ мочи (диабет, болезни почек)

Дородовые обследования (с. 124) Обследование больных пожи-Умерениое или выраженное по- лого возраста вышение давления

► Проведение ни одного из этих тестов не снизило смертность в Великобритании, ни один из них не удовлетворяет критериям Wilson¹⁵.

Наиболее пугающим является обстоятельство, что некоторые скри-нинг-анализы сами служат причиной смерти (усиливается настроенность больного иа смертельный исход и ипохондрию) — стоит ли после этого их проводить? Единственная причина, очевидно, та, что правительству легче быть оптимистом, чем пессимистом.