Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 103

13-е число (трискиадекафобия); страх падения, рвоты, недержания кала и др.

Компульсивные (обязательные) ритуалы. Это поведенческие фрагменты, стереотипно и бесцельно повторяемые, приводящие к ощущению, что данное действие обязательно должно быть совершено, несмотря на то, что оно бессмысленно и не должно совершаться. Можно привести такой пример: человек никуда но спешит и после того, как пройдет небольшое расстояние, обязательно подумает, усомнится: «А запер ли я дверцу автомашины, на которой приехал?». Эта мысль заставляет его вернуться и убедиться, что дверца заперта. Порой он делает это повторно. Примерами могут быть также ритуалы соблюдения чистоты (например, частое мытье рук), внутренний счет до ..., ритуалы при одевании. Лечение таких состояний поведенческой терапией рассмотрено на с. 482.

Деперсонализация. Это такое неприятное состояние нарушенного восприятия собственного тела, при которой его части ощущаются как бы измененными («как бы сделаны из ваты»), они становятся какими-то нереальными или отдаленными от тела и действующими подобно автомату. Больной понимает субъективность этих ощущений, так что это не является симптомом психоза. Деперсонализация может быть первичной или являться составной частью другого невроза.

Невроз страха, невроз навязчивых мыслей и истерия — с. 450, 422, 440.

Нервно-психическая анорексия и булимия

Заболеваемость: 3,7—16 на 1 млн населения в год. Женщины болеют в 20 раз чаще, чем мужчины. Среди девочек школьного возраста составляет 1—2 % (в обеспеченных слоях населения выше). Ниже приводятся диагностические критерии нервно-психической анорексии в соответствии с DSM-III-R.

1. Масса тела более чем на 15% ниже идеальной.

2. Боязнь ожирения даже при большой худобе.

3. Нарушено правильное восприятие массы собственного тела (т.е. человек ощущает себя полным даже будучи худым).

4. Аменорея: менструации отсутствовали более трех циклов при условии, что пациентка не принимает никаких соответствующих таблеток.

Симптомы анорексии обычно появляются в возрасте 16—17 лет (12 лет у мальчиков) нередко после соблюдения строгой диеты. Больная начинает придавать очень большое значение уменьшению массы тела (это становится сверхценной идеей), и ей начинает казаться, что она отталкивающе полная, в то время как на самом деле наблюдается исхудание. Больные в таких случаях нередко прибегают к усиленным физическим упражнениям, приему слабительных средств и вызывают у себя рвоту. Больная видит свое главное достоинство воплощенным именно в форме тела и его массе. У таких больных могут наблюдаться эпизоды «кутежного переедания», за которыми следуют самоупреки, вызывание повторных рвот и замкнутость — больные скрывают от других свою болезненную идею похудания. (Заметьте: если обжорство не сопровождается потерей массы тела, то диагностируется нервная булимия.)

Причины. Заболеванию подвержены до 10 % девочек, у которых есть сестры. Однако необходимо подчеркнуть значимость семейного поведенческого статуса, а не прямое генетическое влияние. Крайне редко в подобной ситуации диагностируется гипоталамическая опухоль, хотя поначалу и полагают, что приходится иметь дело с нервно-психической анорексией (с этой точки зрения подозрительны случаи, когда аменорея предшествует снижению массы тела). Некоторые исследователи видят в безжалостном стремлении похудеть борьбу за самоконтроль с целью становления личности в обществе. Большое значение в возникновении заболевания имеют диетические проблемы в раннем детстве, очень большое внимание родителей к вопросам питания и взаимоотношения в семье, которые оставляют данное лицо без чувства адекватной социальной значимости, без чувства идентичности. Для гипотезы, согласно которой основной проблемой при данном заболевании является психосексуальная недоразвитость, оснований мало.

Соматические осложнения «кутежного переедания». Чаще всего это разрыв желудка, метаболические осложнения, связанные с чрезмерной (самовызываемой) рвотой.

Лечение. Может возникнуть необходимость в госпитализации пациентки для восстановления нормальной массы тела. По мере восста-

новления массы тела пациентки должны быть возвращены к месту жительства. Семейная терапия (с. 494) представляется более эффективной, чем лечение методом психоанализа. Если же проблемой является «кутежное переедание», то это состояние можно скорриги-ровать с применением поведенческой методики психотерапии (с. 480—494). Например, больная может согласиться принимать пищу лишь в какой-либо одной из комнат дома и есть лишь во время обеда, или согласиться вообще не принимать пищу дома и во время посещения магазинов, или согласиться приобретать только те продукты, которые она обычно покупает, когда бывает сыта. Может помочь также закупка продуктов в сопровождении приятельницы. Целесообразно также брать только ту сумму денег, которой может хватить лишь на продукты, обозначенные в списке, имеющиеся у больной.

Прогноз. Около 2 % пациентов с анорексией умирают (от истощения), у 16 % масса тела остается значительно ниже нормальной еще в течение 4—8 лет.

Органические реакции (включая деменцию) [1]

Острые органические реакции (острое состояние спутанного сознания, делирий). Кардинальный симптом заболевания — спутанность сознания, что проявляется дезориентацией, особенно это касается времени суток и последовательности происходящих событий; рассеянное внимание и неспособность сконцентрироваться на чем-либо. Отмечаются и другие патологические проявления.

• Поведение: пассивность (или, наоборот, беспокойство), повторяемые и неосмысленные действия.

• Речь: повторение одних и тех же слов, фраз (персеверация); больной может быть как слишком говорлив, так и слишком молчалив.

• Мышление: замедленное и путанное; могут возникать бредовые идеи; память ослаблена; самокритика отсутствует.

• Восприятие: иллюзии (ошибочное восприятие) и галлюцинации (часто зрительные).

• Настроение: часто лабильное — состояния тревоги, депрессии, возбуждения, страхов сменяют друг друга.

Причины: инфекция; действие тех или иных лекарственных препаратов (бензодиазепины, опиаты, противосудорожные средства, дигок-син, L-допа); нарушение в крови концентрации мочевины и электролитов; гипогликемия; гипоксия; эпилепсия; синдром отмены при алкоголизме; травма. Более полно эти причины изложены на с. 460.

Обследование больных. Определяют содержание мочевины и электролитов в крови, проводят клинический анализ крови, исследование газов артериальной крови, делают соответствующие микробиологические посевы, исследуют печень, ночные функциональные пробы, выполняют ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В некоторых случаях следует подумать о рентгенограмме черепа, люмбальной пункции и КТ-сканировании.

Лечение. Прежде всего следует выяснить причину и проводить соответствующее этиотропное лечение. Седативные препараты назначают (с. 462) лишь при отсутствии признаков респираторной и печеночной недостаточности.

Хронические органические реакции (деменция). Распространенность: около 6 % лиц в возрасте старше 65 лет.

Кардинальные проявления: ухудшение памяти и глобальное ухудшение интеллектуальных способностей без нарушения сознания. Для установления диагноза имеет большое значение беседа с друзьями или родственниками больного. Следует исключить депрессию (может оказаться полезным антидепрессивное лечение). Отмечаются и другие патологические проявления.

• Поведение: беспокойство, отсутствие инициативы, повторные бесцельные действия, сексуальное растормаживание; нелепые социальные поступки, склонность к воровству в магазинах, скрупулезно выполняемый распорядок дня.

• Речь: появление синтаксических ошибок, дисфазия, мутизм.