Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 102

• Уложите больного в положение, в которое укладывают больных в состоянии комы, и наблюдайте за ним, пока он не придет в сознание.

ЭКТ может снять депрессию значительно быстрее, чем лекарственные препа- „ _ раты, и для некоторых (немногих) Рис. 20. Точки наложения

больных является в подобных ситуаци- электродов при ЭКТ. ях лечением выбора (например, при

высоком риске самоубийства, когда лекарственное лечение противопоказано и когда имеет место угроза жизни больного, находящегося в состоянии депрессивного ступора и не употребляющего жидкость). О правилах оформления согласия больного на данный вид лечения — с. 512.

Противопоказания: недавно произошедшее субдуральное или суб-арахноидальное кровоизлияние. Относительные противопоказания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, аритмии. Побочные эффекты: антероградная амнезия, осложнения анестезии.

Невроз страха

Каждый психический симптом, отражающий несовершенную, плохую адаптацию человека к его социальному окружению, можно назвать проявлением невроза при условии, что были тщательно исключены органические причины, такие как психоз и психопатии. Нет необходимости исключать при этом депрессию, так как симптомы невроза должны способствовать быстрому диагностированию именно депрессии как основы развития невроза. При планировании лечения решите для себя вопрос, что важнее в конкретном случае — страх или депрессия.

Симптомы невроза тревоги (страха). Дрожь, ощущение предобморочного состояния, озноб с появлением «гусиной кожи», ощущение, что в желудке «летают бабочки», синдром гипервентиляции (например, сопровождающийся шумом и звоном в ушах, склонностью к перемежающимся судорогам, болевыми ощущениями в грудной клетке), головные боли, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, плохой аппетит, тошнота, ощущение кома в горле даже и без попыток глотания (globus hystericus), трудности при засыпании, беспокойство, чрезмерное внимание к функциям собственного тела и телесному здоровью других, навязчивые мысли, компульсивная (неконтролируемая) двигательная активность (с. 452). У детей это проявляется сосанием большого пальца, обкусыванием ногтей, недержанием мочи по йочам, извращенным аппетитом и заиканием.

Причины. • Стресс (чрезмерная усталость или отсутствие работы, неблагоприятная окружающая обстановка, например резкий шум, бесконечные ссоры в семье).

• Напряженные моменты в жизни (ребенок пошел в школу; человек меняет место работы или впервые устраивается на работу, покидает привычное окружение, дом, выходит замуж, женится, выходит на пенсию; в семье появляется ребенок; близкий страдает фатальным заболеванием).

• В соответствии с интрапсихическими теориями (например, чувство страха есть избыток психической энергии и проявление подавленной враждебности или конфликтных побуждений). По этой теории невротическое поведение рассматривается как способ избавления от избыточной психической энергии, и в соответствии с психоаналитической теорией чаще всего оно возникает, если данная личность не прошла нормально через оральную, анальную и генитальную стадии развития.

Принципы лечения. Эффективный способ уменьшить чувство тревоги— это просто внимательно выслушать больного. Одна из целей психотерапевтического лечения подобных больных (с. 500— 508) — научить их управлять симптомами невроза или быть к ним более толерантными, если не удастся управлять ими. Кроме того, необходимо улучшить взаимоотношения больного с другими людьми и помочь в разрешении наиболее тягостных для пациента проблем. Следует обратиться за помощью к работникам социальной службы. В отдельных случаях могут быть показаны анксиолитики, которые сделают работу психотерапевта с больным более эффективной.

Примерные дозы: диазепам — 5 мг каждые 8 ч внутрь в течение не более 6 нед. Проблемы, связанные с лечением бензодиазепинами, см. на с. 478. Как следует из текста, их польза весьма ограничена.

Прогрессивное обучение релаксации. Больного обучают напрягать и расслаблять группы мышц в определенном порядке — например, начиная с пальцев ног с постепенным вовлечением в процесс всех мышц тела по восходящему принципу. При этом внимание больного концентрируется на выполнении названных упражнений, а чувство тревоги (как и мышечный тонус) при этом снижается. Глубокие дыхательные движения оказывают подобный же эффект. Больной должен выполнять указанные упражнения довольно часто, для того чтобы наступило улучшение. Пациенты могут приобрести в продаже соответствующие кассеты с записью процесса обучения названным выше упражнениям и использовать их повторно [1].

Гипноз. Это другой мощный метод лечения больных с неврозом тревоги и страха. Вначале врач-психотерапевт вызывает прогрессирующее состояние транса, используя такую технику, какую ему подскажет его фантазия, и концентрируя внимание больного на различных ощущениях тела, например на дыхании. Затем уже сами больные научаются вызывать у себя эти состояния транса (состояние амбулаторного автоматизма при гипнозе).

1 «Adelph One», High St. Bottisham, Cambridge CB 5 9 BA (Tel. 0223 8116 79).

Другие невротические состояния

Агорафобия. (Это боязнь толпы, путешествий и всяких ситуаций вне дома, при которых больному кажется, что у него нет возможности убежать от опасности.) Симптомы заболевания обычно начинаются во второй и третьей декадах жизни, нередко в каком-нибудь многолюдном месте (например, в торговом центре), когда возникает чувство страха и тревоги, сопровождаемое сердцебиением; больной при этом пытается немедленно выйти из данного помещения. Позже обнаруживаются следующие симптомы.

• Тревожное состояние (с любым сопровождающим это состояние физикальным компонентом, с. 450).

• Больной начинает избегать определенных ситуаций: старается не попадать в толпу или многолюдное помещение. Больной беспокоится о том, чтобы не попасть в ситуацию, когда может случиться обморочное состояние или он потеряет над собой контроль из-за страха («страх страха»).

• Возникает специфическая боязнь чего-либо: поездки в автомашине, но не на велосипеде.

• Появляется чувство большого внутреннего напряжения и ощущения надвигающегося бедствия, что может повести к неконтролируемому воплю, крику со стороны больного (боязнь неконтролируемого собственного крика от страха).

В таких случаях важно уточнить, почему больной избегает определенных ситуаций: если это возникает потому, что больной считает себя обманываемым и полагает; что за ним кто-то идет, его преследуют, то это скорее паранойя, чем фобия. В круг дифференциальной диагностики в подобных случаях могут быть включены также невроз страха, депрессия, социальная фобия (боязнь оказаться в обществе), при которой больной боится показаться в театре, ресторане, в парикмахерской, так как там на него будут пристально смотреть. Все это вызывает в нем страх и вынуждает избегать подобных мест.

Причины У некоторых больных началу агорафобии может предшествовать ощущение резко выраженной тревоги (например, человек оказался в магазине, где случился пожар, а двери при этом были узкими), но так бывает редко. Психоаналитические теории говорят, что определенную пользу для больного можно извлечь, адаптируя его (идя навстречу) к некоторым симптомам агорафобии: например, человеку, который подсознательно боится женитьбы (замужества), не следует встречаться с возможными поклонниками (поклонницами) его невесты (жениха).

Лечение. Может быть эффективной поведенческая терапия (с. 482), при условии, конечно, что больной хочет измениться. Могут оказать пользу и ингибиторы МАО (с. 446).

Другие фобические раздражители. Ими могут оказаться самые разные объекты и обстоятельства: зубные врачи; самолеты; насекомые (жуки, пауки, но не божьи коровки); пятница, приходящаяся на