Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 87

Какое нужно лечение? Я думаю, что без антидепрессантов ничего нельзя сделать. Пока у него будет пониженное настроение, будут попытки изменить его с помощью наркотиков, токсических веществ, алкоголя. Достаточно ли только антидепрессантов? Если у человека появляются психические автоматизмы, нужно присоединять нейролептик, в данном случае — какой-то мягкий нейролептик, так как мы имеем дело с резидуальным органиком с неврологической симптоматикой. Можно попытаться использовать этаперазин, препарат, который и повышает настроение, и является мягким антипсихотиком. Антидепрессанты надо подбирать. На последней конференции А. Б. Смулевич говорил, что при атипичных депрессиях лучше помогают серотонинергические антидепрессанты. Не исключено, что нужно будет использовать именно эти препараты. Достаточно ли 60 мг леривона? Это приличная доза. Здесь остается широкое поле для того, чтобы амбулаторно подбирать терапию, которая может быть эффективной, но одновременно надо начать давать ему этаперазин, который не вызовет побочного эффекта и поможет преодолеть депрессию.

В заключение можно сказать, что не так часто бывает, чтобы у человека, в течение многих лет злоупотреблявшего алкоголем, наркотиками и токсическими веществами, в статусе не было никаких характерных черт. Если бы мы не знали анамнез, сказать, что перед нами наркоман, алкоголик, совершенно невозможно. Никаких ассоциаций: ни алкогольных, ни наркоманических — психолог не увидел. Так бывает у эндогенных больных. Такой больной должен наблюдаться только у психиатра, потому что если наркологи оценят его состояние как следствие злоупотребления наркотиками и алкоголем, то будет неадекватное лечение. Поэтому он должен наблюдаться в ПНД, и участковый психиатр должен подбирать препараты в соответствии с изменением психического статуса. При этих условиях ему можно будет помочь и облегчить ему жизнь.

Шизофрения Гретера (ШГ) — форма шизофрении, манифестирующая на фоне алкогольного психоза, чаще в виде делириозного помрачения сознания, у больных хроническим алкоголизмом. К этой достаточно редкой форме психической патологии впервые внимание психиатров привлек в 1909 г. К. Гретер в своем классическом труде «Dementia praecox mit Alcoholismuc chronicus». Однако некоторые авторы отдают первенство в описании сочетания шизофрении и белой горячки отечественному психиатру С. А. Суханову, который представил свои наблюдения на 3 года раньше, чем К. Гретер.

В историческом аспекте диагноз ШГ не является простым сочетанием шизофрении и алкоголизма, а включает именно те случаи, когда шизофрения манифестирует алкогольным психозом.

Последние десятилетия в психиатрии наблюдается оживление интереса к проблеме коморбидности. В частности это относится и к проблеме сочетания шизофрении с другими психическими заболеваниями, в том числе с алкоголизмом.

Сочетание шизофрении с алкоголизмом вызывает большой интерес как в научно-теоретическом, так и в практическом аспектах. В теоретическом плане до конца не разработаны проблемы взаимовлияния и взаимозависимости этих заболеваний. В практическом отношении эти случаи обычно вызывают трудности диагностики и лечения. Трудности диагностики обусловлены, прежде всего, атипизмом клинических проявлений. Некурабельность обусловлена выраженной социальной, в том числе трудовой и семейной, дезадаптацией.

К особенностям клинической картины алкоголизма при ШГ относят: отсутствие выраженной алкогольной деградации личности, невыраженность физической зависимости, отсутствие алкогольной компании и обычно прием спиртного в одиночестве, низкая толерантность, сопровождение опьянения дисфорическим оттенком аффекта и наличие в его картине транзиторных бредоподобных идей. Общепризнанным считается факт, что шизофрения при наличии хронического алкоголизма обычно начинается позже, протекает «мягче».

Целью настоящего сообщения является демонстрация случая редкой формы шизофрении, названной в честь автора, впервые ее описавшего, шизофренией Гретера.

АНАЛИЗ СЛУЧАЯ

Больной 3., 1954 года рождения.

Анамнестические сведения. О раннем развитии сведений не имеет. Отца не было, и данных о нем нет. В семье — единственный ребенок. Воспитывался бабушкой и матерью. Посещал детский сад. В детстве был очень подвижным, было много друзей. Любил играть в лапту, футбол, кататься на велосипеде. В возрасте 6–7 лет упал с двухметровой высоты, ударился головой. Помнит, что упал днем, а очнулся, когда уже было темно. После этого болела грудь и голова, но никому ничего не сказал, и врачами не обследовался. За медицинской помощью не обращался. В школу пошел с 7 лет. Первые 4 класса учился хорошо. После 4–5-го класса был предоставлен самому себе, начал курить, учебу забросил, стал чувствовать себя независимым от матери. Учиться перестал, но появилось новое увлечение — книги. Любил приключенческий жанр и детективы. С трудом перешел в 6-й класс, который в последующем дублировал. С 6-го по 8-й классы учился в интернате в сельской местности. В последних классах обучение шло формально. В школьные годы серьезных увлечений, любимых предметов не было. Всегда в компании друзей, школе, интернате был лидером, однако в общественной жизни школы не участвовал. С девушками отношения складывались легко, в интернате было две подруги. Себя оценивал как человека впечатлительного, близко принимающего все к сердцу. Окончил 8 классов, в аттестате по всем предметам «тройки». После окончания школы в течение полугода не работал и не учился. С друзьями «веселились» — угоняли грузовики и катались на них. Во время очередного угона ограбили продуктовый ларек. Был осужден на 4,5 года. О совершенном правонарушении, уголовном деле и суде не переживал. Срок отбывал в колонии. Заключение перенес «отлично», сильных переживаний не было. В коллектив заключенных вжился и постепенно стал лидером «землячества». После заключения полгода ничем не занимался — «отдыхал». Именно тогда впервые попробовал алкоголь (22 года). От водки «сильно мутило» независимо от дозы, и в течение последующих трех дней чувствовал себя очень плохо. Первое время предпочитал пиво. Постепенно перешел на более крепкие напитки, а с 25 лет пил водку спокойно. Обучился на сварщика и стал работать. Несколько раз менял места работы, параллельно учился. Окончательно остановился на профессии водителя. Везде считался хорошим работником. В 25 лет женился. До этого с женой был знаком в течение нескольких лет. Семейная жизнь началась хорошо, через год появился ребенок, еще через год — второй (два сына). Однако впоследствии семейная жизнь не сложилась, так как часто приходил домой пьяным. В состоянии опьянения всегда был скандальным, грубым, злым, ревнивым, мог довести до слез, а потом извиняться. Как-то, придя домой выпившим («но не сильно»), когда жена разогревала ужин, подошел к ней сзади и ударил рукояткой ножа, который держал за лезвие. В другой раз в состоянии алкогольного опьянения решил отрубить жене ноги, чтобы она не досталась другим. Приготовил топоры, но через несколько дней состояние изменилось и признался в задуманном. Однажды (в 1983–1984 гг.) пришел домой, ввалился в дверь, стал ползать по полу, умоляя помочь, говоря, что ему плохо. В последующем такие состояния иногда повторялись. Примерно в то же время пытался покончить жизнь самоубийством: пришел домой нетрезвый, как-то странно себя вел, закрылся в ванной. Жена попросила открыть дверь, застала его с бинтом и сказала: «Если хочешь покончить с собой, то только не в доме, где мои дети», и он ушел. Пришел минут через 40, на шее был красный след, сказал: «Ты знаешь, я хотел повеситься, но это, оказывается, так больно… И я подумал, зачем я буду себя убивать, лучше я тебя убью». Также однажды, придя домой, признался жене: «Я вот шел и хотел тебя убить, а ты вот меня разговорила» — и достал из рукава нож. К детям поначалу был достаточно безразличен. Когда они подросли и стали способны оказывать помощь в работе, общение стало более тесным. Неблагополучная ситуация в семье отражалась на детях. Они часто бывали на улице, говоря матери: «А нам дома так плохо, что лучше на улице». Все это привело к серьезным разногласиям в семье, и через пять лет совместной жизни супруги развелись (в 1985 г.). Дети стали жить с матерью. Больной оставил им квартиру, а сам уехал на север, так как там были перспективы с жильем. Работал водителем. Раз в год во время отпусков приезжал к жене и детям. Постепенно отношения с женой улучшились. Через три года работы, когда уже стоял вопрос о выделении квартиры, вернулся с севера в родной город и стал жить с семьей. Два года жили, не регистрируя брак, и снова разошлись в 1991 г. Причиной было продолжающееся злоупотребление алкоголем. Уговорам не поддавался. Мог пить по малейшему поводу и даже без повода. Пил практически все свободное от работы время, но работу никогда не пропускал. Мог выпить целую бутылку и потом приставать «с глупыми» вопросами, выяснять отношения. Мог добиться скандала, а затем мотивировать этой ссорой новое употребление алкоголя. Если с утра идти на работу было не надо, мог выпивать и до обеда. Продолжал работать водителем, каждое лето жил на даче, в свободное время встречался с друзьями. С женой и детьми отношения поддерживал и в 1992 г., когда на полгода опять пришел в семью, отношения снова не сложились. С тех пор живет отдельно от жены, но с детьми постоянно встречается. Алкоголизироваться стал все чаще, трезвым практически не был, но с утра всегда выходил на работу. Выпивал, когда было плохое настроение. Алкоголь помогал расслабиться. Обычное количество водки, выпиваемое при застолье, — 250 мл, но мог и больше. Доза постепенно выросла до 0,5 л водки. Похмелье не испытывал, даже не помнит этого. Бывали периоды, когда выпивал в течение 3–4 дней подряд. «Напивался до бесчувствия», стали появляться провалы в памяти. При этом продолжал жить обычно — работал, встречался с друзьями, занимался огородом. Год назад, когда узнал, что у бывшей жены появился мужчина, воспринял это болезненно. Пытался возобновить ухаживания, встречал по утрам на машине, вез на работу, встречал с работы, обещал бросить пить, изменить свою жизнь, пытался вернуть прошлое. Но эти ухаживания скорее напоминали слежку, преследование.