Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 54

М. Е. Бурно. Хочется поблагодарить врача-докладчика. Полагаю, что мы увидели больную в целом такой, как рассказала о ней коллега. У меня больная вызывает сочувствие. Думаю, что это та самая сложная тема смешения шизофрении с алкоголизмом. Это шубообразная шизофрения, осложненная алкоголизмом. Постараюсь сказанное клинико-психиатрически доказать. Во-первых, при массивном алкогольном анамнезе больная, для меня, не обнаруживает отчетливых алкогольных изменений личности, которые обычно есть у алкоголиков, уже доживших до алкогольно-психотических расстройств. Мы не видим характерной алкогольной личностной огрубелости, алкогольного благодушия, алкогольной «потертости» и другой нивелировки личностных свойств. Она по-своему живая и тонкая. Ясно всем, что она перенесла острое психотическое состояние. Ясно, что она сегодня уже как бы отделилась от своей острой психотики. Но, по-моему, отделилась не по-алкогольному, а по-шизофренически. Не обнаруживая алкогольных изменений личности, больная не обнаруживает и той живой критики к перенесенной острой психотике, которую обнаруживают алкоголики, перенесшие психоз, уже через короткое время. У нее в течение 2 недель, что она здесь находится, галлюцинаций нет. Нет вообще острых психотических переживаний. А она придавлена, придавлена какой-то мягкой растерянностью, каким-то застывшим страхом. Она, освободившись от острой психотики, как это и бывает с больными, перенесшими шуб, как будто достаточно критична к перенесенным острым психотическим расстройствам. Называет это сумасшедшим бредом, говорит о том, что «все эти галлюцинации — это я сама». Но в тоже время, как Александр Юрьевич подметил, она боится вернуться в свою кухню, боится, что там опять все это будет. Когда спрашиваю о том, слышал ли эти голоса кто-нибудь из ее знакомых, близких, родных, она говорит, что конечно, они этого не могли слышать, потому что «они постоянно говорили мне: что ты делаешь, с кем ты говоришь?» Перенесший острый психоз алкоголик смеется в ответ на такие вопросы, он совершенно отделен от психотики. Здесь при достаточно яркой, выразительной критике к острым психотическим расстройствам, от которых она как бы отделилась, у нее нет чувства, что она отделилась от болезни совсем. Следующий момент. Сейчас гораздо большее дифференциально-диагностическое значение имеет не столько содержание психоза, сколько структура психоза. Что мы видим в этой структуре психоза? Все-таки это псевдогаллюцинации наряду с истинными галлюцинациями, она голоса слышит внутренностью головы. Это чаще всего встречается при эндогенном процессе, при эндогенно-процессуальной психотике. Это, как она сама называет, «сильнейшее воздействие гипнозом». Тогда она была ведома гипнозом, чувствовала себя бессильной перед этим овладением, душа ее отделялась от тела и куда-то ныряла, реальность разжижалась, как желе, галлюцинаторные существа меняли свою форму и размеры, а голоса их не менялись. Все это вместе с ее заявлением, что все это было «как во сне», по-моему, нам достаточно ясно подчеркивает картину онейроидного состояния, парафренно-онейроидного состояния. Потому что все это фантастическая парафренная сказка в «полусне». Наконец, эти ее неродившиеся дети, которых она встретила в аду, которых она знает даже по именам и сколько кому лет. Для меня это настоящий шизофренический аромат, это философический шизофренический фершробен, то есть шизофренические выкрутасы, на которые обращали серьезное внимание старые психиатры, такие как Ясперс, Курт Шнейдер, и говорили, что в это здоровому, земному человеку вчувствоваться трудно. Здесь веет иным миром. Юрий Иосифович помог ей сказать о ее серьезных аффективных расстройствах, которые предшествовали шубу с парафренно-онейроидной симптоматикой. Это чувство одиночества среди людей, она говорила, что одиночество всегда было с ней и поэтому она пила, смягчая переживание одиночества. Конечно, алкоголизм здесь играет серьезную роль и алкогольные похмелья, по-видимому, провоцировали острые психотические расстройства. Это не случайно, что психотические расстройства через три дня трезвости возникали. Для алкогольной шизофрении также характерно то, что слишком быстро возникло алкогольное абстинентное похмелье. Когда видим очень быстро спившегося человека, думаем либо о незрелости душевной, глубокой инфантилизации, либо о шизофрении. Думается, что здесь прогноз может быть неплохим, и радует то, что больная тянется к психотерапии. Согласен, что «анонимные» алкоголики у нас не приживаются потому, что у нас другая страна, другие люди, но постоянная психотерапевтическая работа, которая будет как-то смягчать, просветлять терапией духовной культурой ее чувство одиночества, будет способствовать тому, чтобы она пила гораздо меньше, во всяком случае. Потому что эти ее психотические состояния совершенно ясно провоцируются пьянством. Спасибо.

Ведущий. Давайте будем подводить итоги. Два видных представителя нашей психиатрии, Александр Юрьевич Магалиф и Марк Евгеньевич Бурно разошлись диаметрально в окончательной диагностике. Докладчица только наметила расхождение, а оно оказалось углубленным в двух выступлениях, которые мы заслушали. Передо мной стоит непростая задача: либо склониться на сторону одного из выступавших, либо выразить некое третье мнение. Я, в общем-то, склоняюсь к этому третьему. В чем заключается моя позиция при оценке этой больной? Становление ремиссии вне сомнения. По алкогольному типу? Может быть. Мне думается, что главный ключ к правильной диагностике лежит в структуре психоза. Структура не характерна полностью для алкогольных психозов. Психоз начинается как алкогольный галлюциноз или с делириоза, но дальше, по мере развития, он приобретает более сложную структуру. Мы видим расширение бредовых регистров: бред гипнотического воздействия, бред отравления, превращение бреда в фантастическую форму с развитием онейроидного состояния. Это не алкогольная структура бреда, более того, мы видим выраженный синдром Кандинского — Клерамбо. Больная совершенно отчетливо указывает на то, что ею управляют, она лишена самостоятельности, ее ведут. Даже намечается состояние бредовой деперсонализации, когда она, как бы со стороны, раздваивается: в онейроидных переживаниях одна ее душевная часть идет в эту «мутную жидкость», а другая «стоит и смотрит». Такого рода расщепленность не свойственна алкогольным психозам и говорит о том, что это эндогенная психическая патология. Однако и нет всей динамики развития такого рода психотических состояний, которые хорошо изучены и описаны при онейроидной кататонии, рекуррентной шизофрении. Чем моя позиция отличается от позиции Марка Евгеньевича? Тем, что и по данным патопсихологического исследования, и по данным клинической беседы не улавливается специфически шизофреническая измененность ни в эмоциональной сфере, ни в мышлении. Мышление конкретно. Есть и другой путь для понимания этого состояния. Почему надо обязательно делать выбор между алкогольной патологией с психотическим состоянием и шизофренией на фоне алкоголизма? Ведь есть хорошо изученные эндогенные психозы, которые в мировом понимании (это отражено в МКБ-10) квалифицируются как шизоаффективные или циклоидные. Их нельзя относить к шизофрении, ибо рекуррентная шизофрения, в понимании школы А. В. Снежневского, и по клиническим, и по клинико-динамическим, и по клинико-генетическим данным далеко не то, что шубообразная шизофрения, которая протекает ступенеобразно и дает от приступа к приступу нарастание дефекта. Здесь дефект не виден. Ремиссии при шизоаффективных психозах характеризуются часто социальной несостоятельностью. Это сближает их с тем, что наблюдается при многолетнем течении маниакально-депрессивного психоза. Хорошо известно, что при шизоаффективных психозах имеется характерный стереотип развития с формированием фантастического, грезоподобного, онейроидного расстройства сознания. Здесь, видимо, и лежит истина. Она как бы размешается между тем, что говорил Александр Юрьевич, и между тем, что сказал Марк Евгеньевич. Алкоголизм накладывает определенные отпечатки: яркость переживаний, преобладание галлюцинаторных расстройств. Нет всего стереотипа развития шизоаффективного приступа, как это бывает при отсутствии патологически измененной почвы в виде алкоголизма. Здесь нет предшествующих этапов с развитием сначала бредового настроения, сразу возникает массивная структура. Теперь другие составляющие патологии. Наследственность. Александр Юрьевич сказал, что по алкогольной части она плохая. Я обратил внимание на то, что мать властная, отец увлечен лечебным голоданием и занимается модифицированными вариантами этой методики. Более того, он лечит дочь. Этот отец у меня вызывает определенные сомнения в плане тех личностных аномалий, которые встречаются в семьях больных шизоаффективным психозом. Этот наследственный радикал не может быть оставлен без внимания при дифференциации этиологии психоза. Не вижу истерических черт. По статусу и по некоторым данным, касающимся ее общения с людьми, родителями, скорее всего проявляется шизотимический компонент. Надо бы более подробно изучить личностные проявления в системе ее отношений к окружающим, к профессии. Ребенком она особенно не интересовалась, у нее не было теплоты, материнской заинтересованности, беспокойства. Поэтому я говорю о шизотимическом компоненте. Надо в таких случаях смотреть, что предшествовало психозу помимо алкоголизма. В 15 лет доктор отчетливо отмечает сдвиг. Дело доходит до ухода из дома, в дальнейшем — ранний брак, какой-то выхолощенный развод, повторное замужество с рождением ребенка. Дальше идет частая смена работ. В связи с алкоголизацией? А может быть, не только с алкоголизацией? Возникает вопрос о наличии каких-то стертых аффективных колебаний, может быть, биполярных, что провоцировало начальные стадии алкоголизации. Считать, что она ни с того ни с сего вошла в неформальные группировки и под их влиянием начала алкоголизироваться, — слишком упрощенно. У меня есть подозрение, что склонность к алкоголизации была продиктована аффективными нарушениями в легкой форме. Тогда этот эндогенный аффект расшатывал влечение к алкоголю. Мы можем рассматривать психотическое состояние, которое она недавно перенесла (кстати, с большой долей символизма, свойственной эндогенной патологии), в качестве промежуточной формы между шизофреническим психозом и психозом аффективным. Шизоаффективные психозы более благоприятны. Они ближе к маниакально-депрессивному, биполярному психическому расстройству по своему прогнозу, по качественным ремиссиям, по достаточно хорошей обратимости всей психопатологической структуры. Если мы признаем психогенные дебюты, психогенную провокацию эндогенной психической патологии в форме шизофрении и аффективных психозов, почему мы не можем признать наличие органической провокации, органических предпосылок, в том числе и интоксикационных, для развития эндогенной патологии в форме шизоаффективного психоза? По-видимому, общий принцип провоцирования эндогенных психических расстройств то ли психогенией, то ли экзогенно-органическими факторами — есть общепатологический принцип. И мы должны уже отказываться от строгой дихотомии, когда мы разделяем психическую патологию только на эндогенную и экзогенно-органическую или психогенную. А где возможные сочетания, где возможные переплетения, где возможные комбинированные взаимодействия, о чем в последние годы пишет профессор Б. Н. Пивень? Это наблюдение позволяет рассмотреть такие случаи с точки зрения взаимодействия экзогенно-интоксикационного и эндогенно-генетического, когда в результате массивного воздействия токсического фактора в виде алкогольной интоксикации создаются предпосылки к манифестации эндогенного шизоаффективного психоза. Я бы так и формулировал диагноз: «Шизоаффективный психоз с атипичным проявлением и динамикой на патологически измененной почве в виде хронического алкоголизма». Если у кого-то есть вопросы или возражения, пожалуйста.