Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 53

Ведущий. Что в пользу одного, что в пользу другого? — Больная — преморбидно-измененная личность. Далее — патологический пубертатный криз с длительной, массивной алкоголизацией. Имеется непосредственная связь психотических расстройств с алкоголизмом. Но сам психоз протекал нетипично для алкогольного психоза, так как были массивные бредовые переживания: бред воздействия, отравления, галлюцинаторный бред. Зрительные и слуховые галлюцинации были как истинные, так и псевдофункциональные. Но на мой взгляд, имели место онейроидные переживания. Бред, который наблюдался у больной, имел тенденцию к расширению и систематизации. — К какому Вы склоняетесь диагнозу? — Я думаю, что эндогенное заболевание у этой больной сложно диагностировать, поскольку есть тесная связь с алкоголизацией, и мы не наблюдали эту больную в динамике, не видели ее в течение длительного периода воздержания. И психологическое исследование не дает нам каких-либо процессуальных изменений. — Тогда приступим к обсуждению. Кто хочет высказать свои диагностические, дифференциально-диагностические соображения на основе всего услышанного и увиденного. Те, кто работают с докладчицей в отделении, те, кто видел, наблюдал эту больную, им, наверное, ближе. Пожалуйста.

Врач ПБ № 3. Больная не производит впечатление процессуальной. Она говорит о своем парафренном эпизоде и об онейроиде так подробно и живо, как было бы невозможно, если бы она эти состояния действительно переживала. Она говорит об онейроидном состоянии и одновременно рассказывает, как пошла скандалить с соседями после этого. В реальности это было бы невозможно. Больная с «хорошим» алкогольным анамнезом. Когда она говорила о голосах неприятного содержания, имеющих отношение к алкогольной тематике, были основания ей верить. Но все эти рассуждения об адских вратах, надписях каббалистического характера, плаваниях в плотной жидкости — все это результат чтения фэнтази, как она сама говорила, и желание произвести впечатление на аудиторию. Дома не понимают, одиноко, а тут сразу такое большое количество людей. У меня такое впечатление.

А. Ю. Магалиф. Больная очень интересна, поскольку такие яркие психозы мы наблюдаем редко. Как оценить ее статус? Я согласен с тем, что идет становление ремиссии. Она достаточно критична к перенесенному состоянию, не дает двусмысленных ответов. Правда, когда Юрий Иосифович ее подробно расспрашивал о перенесенном психозе, она начинает как бы вживаться в психотические переживания и тогда проскальзывает снижение критики. Эта граница психоз — личность начинает чуть-чуть размываться. Но потом она собирается и говорит: «Бред сумасшедшего». Такое наблюдается в период становления ремиссии после острых психозов различной этиологии. Я не усматриваю в ее статусе выраженных истерических черт. Она достаточно спокойна, довольно логична, не пытается как-то артистично себя держать, вызвать у нас жалость, с грустинкой говорит об одиночестве. Поэтому по статусу я бы не назвал ее истерической личностью. Я считаю, что мы часто фиксируемся на отдельных истерических реакциях и говорим «истерическая личность». Истерические черты присущи абсолютно всем людям. Истерические реакции — это глубинные, древние защитные реакции. Я хочу сказать, что у нее был не истерический статус, а были истерические шантажные парасуициды, не было настоящих суицидальных попыток. Можно ли говорить, что она примитивна? Все зависит от уровня оценки. Мария Семеновна Зелева когда-то при мне на консультации спрашивала молодого человека: «Назови мне формулу бинома Ньютона?». Он, естественно, не помнил, и она считала, что он примитивен. Профессор Виктор Михайлович Морозов при мне расспрашивал больного о том, что он читает, тот ответил: «В основном детективы». На этом основании Виктор Михайлович поставил ему олигофрению. Не скажешь, что больная примитивна, надо учитывать и ее жизнь. В психологическом обследовании сказано, что ее интеллект соответствует уровню полученного образования. Я тоже так думаю. Выраженных алкогольных расстройств личности в статусе мы не отмечаем. Больная спокойно говорит о своем алкоголизме, не старается его приуменьшить, хотя так же, как все алкоголики, объясняет свое пьянство разными обстоятельствами. Теперь о ее заболевании. Я бы хотел обратить внимание на ее алкогольную наследственность. В чем она плоха, с моей точки зрения? Больная из группы высокотолерантных к алкоголю. В 16 лет она стала только пробовать спиртное, а в 23 года у нее — абстинентный синдром и запои. Быстрое формирование и психической, и физической зависимости. У нее хроническая толерантность: литр водки — это 400 г чистого спирта в день. Достаточно типичное для раннего алкоголизма развитие: гиперопека властной матери, желание высвободиться из-под нее, поэтому раннее девиантное поведение. В 15 лет — член подростковой группы. Мы знаем психологию подростковой группы. Это как бы единый организм, где противопоставить себя группе невозможно, надо делать все, что делает группа. Там и ранние беспорядочные половые связи, и пьянство, и соответствующее мировоззрение. Поэтому так незаметно прошел аборт в 16 лет. Я думаю, что в недостаточном внимании к ребенку проявился психический инфантилизм, а не эмоциональная холодность. Этот феномен часто формируется в таких микросоциальных средах. Там иногда бывают черты, напоминающие эмоциональный дефект: подростки бывают чрезвычайно холодны к нуждам, проблемам близких, равнодушны к своей судьбе, но очень ранимы по отношению к отрицательной оценке какого-то их приятеля. Это, скорее, псевдодефицитарность. Трудно бывает у подростков в этих группах определить, что это — эмоционально-волевой дефект, олигофрения или педагогическая запущенность. Течение алкоголизма у больной можно назвать злокачественным. Тяжелейшие запои, короткие ремиссии, практически нет периодов реабилитации, отсюда частая смена работы. Говоря о клинической картине ее запоев, я больше склонен верить ей в том, что запои у нее были по 6 дней максимум, а не так, как говорят родственники, что запои тянулись по 2–3 недели. У нее «голодные» запои. «Голодные» запои больше чем 3–5 дней продолжаются редко. 7–10 дней — это уже чрезвычайно тяжелые состояния. У нее было 6 дней при высокой толерантности — до литра водки в день. В связи с этим можно отметить довольно типичное развитие алкогольного психоза. На 3–4-й день после окончания запоя появились слуховые и зрительные галлюцинации, развернулся делирий. Для уточнения диагноза важно содержание галлюцинаций. Содержание ее слуховых галлюцинаций было разнообразным, но не выходящим за рамки известных больной ситуаций: следят, эксперименты, телевидение, комментарии ее действий, хотят издеваться, завладеть квартирой и др. В конечном итоге развился галлюцинаторный параноид, который, собственно, и привел ее в больницу. Доктор сказала, что были и истинные галлюцинации, и функциональные, и псевдогаллюцинации. Насчет псевдогаллюцинаций. Известно, что локализация галлюцинаций внутри головы не обязательно является признаком шизофрении. То же и о псевдобреде воздействия, который вроде бы у нее был. У меня сложилось впечатление, что ее «водили» голоса, не было идеаторного и моторного компонентов синдрома Кандинского — Клерамбо. Ощущения воздействия (например, «пишут лучами на коже») бывают при алкогольных психозах.

Несколько сложнее вопрос о ее делирии: делирий или онейроид? Профессор И. Г. Равкин, много изучавший экзогенно-органические психозы, и его ученики часто пользовались выражением «делириозно-онейроидное помрачение сознания», подчеркивая относительную близость этих расстройств. Правильно отметили, что в ее фантастических зрительных галлюцинациях присутствовала одновременно конкретность, я бы сказал, даже примитивность. Там ничего необыкновенного не было. Все довольно просто: если ад, то ворота, кто-то сидел около ворот. Я все же сторонник того, что речь идет о диагнозе: «Хронический алкоголизм, рецидивирующий развернутый алкогольный психоз в форме алкогольного галлюциноза и делирия». Прогноз, конечно, не очень благоприятный. Больная — типичный представитель женского алкоголизма. Неустроенность в жизни, эмоциональная натура, хочет чего-то неопределенного. Перспектива туманная, и я думаю что вряд ли что-то существенное можно сделать в плане реабилитации. Может быть, она действительно пойдет в группу анонимных алкоголиков. Хотя у нас эти группы пока приживаются не очень хорошо.