Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 32

И. П. Лещинская. Личность была паранойяльная, на фоне ранней «органики» и тяжелой наследственности. Паранойяльность шла в рамках гиперсоциальности (тимуровец, уход за старушкой и т. п.). Потом религиозные идеи наполнили паранойяльность совершенно другим содержанием. Конечно, колебания аффекта есть, но не они определяют содержание бреда, а бред определяет содержание аффекта. Сейчас основным является даже не бред, а четкие нарушения мышления, которые выявляются на высоте аффекта. Когда он зачитывал свое воззвание, я ничего не могла понять. Когда с ним беседовали, можно было уловить какой-то смысл, но во время чтения аффект разрушил все штампы, которые у него сформированы. На первый план вышло нарушение мышления до разорванности. Мне кажется, что сейчас ведущим в статусе является дефект. По статусу это паранойяльный бред современного парафренного содержания. Если бы это было раньше, он мог бы изобретать вечный двигатель, летать в космос, но сейчас все сконцентрированы на религии и политике. Я считаю, что это параноидная шизофрения, непрерывная. — Какая парафрения? — Бредовая, конечно. — Бредовая парафрения — конечный этап непрерывной параноидной шизофрении. А где же тогда паранойяльный и параноидный этапы? — Понимаете, я не могу сказать, что это парафренный этап. Он кажется мне в основном паранойяльным. Религиозное содержание фабулы бреда продиктовано жизнью, потому что многие наши больные верующие. То, что это непрерывная шизофрения, для меня однозначно.

Э. А. Шумейко. Я согласен. На мой взгляд, это непрерывное течение шизофрении. Когда он вернулся со службы, он был не таким, как раньше: доброжелательным, спокойным, заботливым. Доктор описывает состояние агрессии и раздражения. И еще было несколько непонятно его состояние, которое он описывал, когда он лежал в течение месяца. Что это? Информации очень мало, но исходя из мнения коллеги, что он уже близок к дефекту, эти факторы позволяют предполагать, что был параноидный этап.

Д. А. Пуляткин. Я бы не стал переоценивать нарушений его мышления, которые бесспорно имеются. Действительно, если он сейчас выйдет на Арбат и будет проповедовать свои идеи, за ним никто не пойдет, но не потому, что он не может связно изложить их, а вследствие их абсурдного содержания. Если бы он с такими же нарушениями мышления читал бы платные лекции по психоанализу, то он собрал бы очень много народу.

Ведущий. Начнем с оценки статуса. Была высказана точка зрения, что это аффективно-бредовое состояние, но нельзя назвать этот статус аффективно-бредовым. Под аффективно-бредовым состоянием подразумевается острое, в крайнем случае подострое состояние с растерянностью, деперсонализацией, измененным сознанием, кататимно окрашенным бредом особого значения, инсценировки. Но в настоящее время мы имеем совершенно другого больного. Он ориентирован, упорядочен, доступен, я бы сказал, сверхдоступен, легко, с большим желанием рассказывает о своих идеях. Аффект, конечно, повышенный, но можно ли назвать его маниакальным? Здесь нет ускоренной речи со скачкой идей, с постоянным восторженным состоянием, гневливостью. Я пытался вызвать у него раздражение, спорил с ним, сознательно старался вызвать его реакцию на то, что не верю в его идеи, планы. Маниакальный больной разозлился бы и стал с пеной у рта доказывать свою правоту, а он так же размеренно говорил с нами, повторяя одно и то же. У него есть некая монотонность гипертимного аффекта, не мании, а именно гипертимного аффекта. Безусловно, больной бредовой. Он высказывает именно бредовые, а не сверхценные идеи. Нет никаких реально существующих событий, на основании которых формируются сверхценные идеи. От начала и до конца все его высказывания носят бредовый характер и отвечают понятию бреда: убежденность, нелепость содержания, абсолютная некритичность к высказываниям. Я не вижу никакой диссимуляции. Наоборот, он даже сверхоткрыт. Какой бред по структуре? Безусловно, паранойяльный. Отличие паранойяльного бреда от параноидного состоит в том, что при нем отсутствуют галлюцинаторные расстройства и идеи воздействия, он всегда систематизирован. У больного систематизированный бред? Безусловно. Другое дело, что систематизация продолжается и может усложняться, включать в себя дополнительный фабулы.

Теперь о содержании бреда. Конечно, он парафренный. Это бред величия, который приобрел мегаломанический характер. Больной — спаситель народа, может предотвращать стихийные бедствия, должен спасти страну. В целом бред больного можно назвать религиозным бредом. Чем этот бред интересен? Тем, что такой парафренный бред у молодого человека обычно бывает галлюцинаторным. Это должна была бы быть галлюцинаторная парафрения, когда содержание бреда величия формируется из галлюцинаций. Они ему сообщают, что он святой, общается с Богом. Голоса рассказывают ему, что было, что будет, а больной все это излагает. Галлюцинаторная парафрения чрезвычайно распространена. Она часто бывает в рамках галлюцинаторного статуса больных. Или это должна была бы быть острая парафрения, где могут быть вкраплены и онейроидные состояния, как этап развития онейроидного приступа. А вот такая парафрения — это действительно бредовая парафрения — встречается очень редко. Если бы это было маниакальное состояние, то в фонтане слов мы могли бы услышать, что он выдающийся ученый или теософ. А у этого больного все спокойно, это так называемый «бред на холоду», бред, не обеспеченный выраженным измененным аффектом. Это должно бы быть завершающим этапом параноидной шизофрении.

Известно, когда бред начался: с момента, когда он прочитал священные книги и нашел в них некоторые несоответствия. Имеются ли здесь элементы чувственного бреда? Сегодня они отсутствуют, но в процессе развития паранойяльного бреда мы часто можем наблюдать, как на этапе усложнения бредовой фабулы вкрапливаются эпизоды острого бредового состояния, в которых могут присутствовать и элементы чувственного бреда. Иногда они очень кратковременны. Проблема бредообразования вообще очень интересна. Любой паранойяльный бред имеет в своей основе измененный аффект. Например, бред преследования, бред ревности, бред ущерба имеют аффект со знаком «минус». Если это экспансивный бред — бред изобретательства и т. д., — то окраска аффекта со знаком «плюс». На фоне постоянного развития бреда возможны отдельные эпизоды, близкие к острым состояниям. Обратите внимание, как у него усложнилась бредовая фабула. Уже существовал бред религиозного содержания. В момент, когда он вышел на корабле на палубу, он увидел измененное небо и возникло экспансивное состояние, его озарило, что он может предсказывать погоду, появилось дальнейшее усложнение бреда. Теперь он уже мог пророчествовать, предвидеть. Выяснилось, что у него возникали галлюцинаторные образы, которые были рудиментарны и принципиально не влияли на содержание бреда. Расстройства мышления, безусловно, выражены. Он расплывчат, говорит либо штампами, либо малопонятными фразами. Не может довести свою мысль до конца, переключается на другую тему, но не потому, что у него маниакальная скачка идей, а потому, что есть грубая расплывчатость мышления. Безусловно, это можно назвать резонерством. Мы задаем ему конкретный вопрос, на который он не может дать конкретного ответа. Я специально дал ему возможность зачитать его послание. Потому что по лексике очень легко выявить нарушения мышления. Бывает, что в клинической беседе расстройства мышления определить трудно, но как только больной начинает излагать свои идеи письменно, то можно выявить очень много нарушений мышления. Недаром, сдавая экзамены в семинарию, он написал сочинение «на двойку», там он, наверное, такое написал, что никто ничего не понял, хотя устный экзамен по истории религии он сдал неплохо, а в сочинении все проявилось.

Весь набор расстройств мышления очень четко проявился во время патопсихологического обследования и ясно, что у него расстройства мышления процессуального характера. Интересно, что, с одной стороны, он перескакивает с темы на тему, а с другой — очень обстоятелен в рамках какой-то идеи и начинает ее подробно обсуждать. Вот отличие маниакально-бредового состояния от гипомании с паранойяльным бредом. В первом случае — растерянность, постоянное нарушение ассоциативного процесса, здесь же больной скрупулезно, дотошно пытается доказать свою идею.