Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 101

Врач-докладчик. Статус при поступлении астено-депрессивный. Ведущим симптомом в клинической картине была подавленность с суточными колебаниями, витальными нарушениями функции сна, аппетита, потерей в весе. Больная высказывала идеи собственной ненужности, самообвинения, испытывала ощущение тяжести в груди, боли в сердце, головные боли. В то же время в поведении больной обращает на себя внимание демонстративность, театральность, эгоцентричность, лживость, стремление произвести хорошее впечатление. По данным психопатологического обследования выявляются черты психического инфантилизма, эмоциональной незрелости, аффективная лабильность, регрессивные тенденции и органическая патология. Напомню, что больная воспитывалась в атмосфере постоянно напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации отца. Родители оба с психопатическими чертами характера. С детства больная — личность акцентуированная, с чертами демонстративности, эгоцентричности, стремлением быть в центре внимания. Она неплохо училась в школе, получила высшее образование, работала. Длительное время оставалась социально-адаптированной и чувствовала себя здоровой. Около 10 лет назад больная начинает употреблять алкоголь. Постепенно утрачивает чувство контроля над выпитым, формируется похмельно-абстинентный синдром с выраженным сомато-вегетативным компонентом. В настоящее время злоупотребление алкоголем проявляется в виде редких запоев по 2–3–4 дня 5–6 раз в году. Выпивает последнее время чаще в одиночестве. Толерантность 500 мл водки (по сведениям от дочери). Три года назад наступила менопауза. Затяжной климакс астенизировал организм, и на этом фоне под влиянием психотравмирующей ситуации 2 года назад развивается депрессивное состояние, которое существенно углубляется с августа 1998 года после неприятностей в семье.

Учитывая все вышеизложенное, можно думать о дифференциальном диагнозе между реактивной депрессией у акцентуированной личности на фоне алкоголизма 1–2 степени и инволюционной депрессией, возникшей у больной с хроническим алкоголизмом.

ОБСУЖДЕНИЕ

А. А. Глухарева. Статус можно квалифицировать в целом как субдепрессивный, в котором преобладают аффективная неустойчивость, плаксивость, эмоциональная лабильность. Субдепрессивный фон настроения отчетливо выражен, и больная сама говорит об этом. Имеет место и агрипническое расстройство. Все это как бы затмевается достаточно выраженной демонстративностью в поведении больной на фоне некоторой примитивности, несмотря на то, что пациентка с высшим образованием. В целом, я думаю, что это астено-субдепрессивный статус.

Что касается нозологии, то больная страдает психопатией истероидного круга. Все ее поведение демонстративно, ярко. Все видели, как она пришла, как ушла. Было впечатление, что это она ведет беседу, она доминировала в беседе. Психопатия истероидного круга подтверждается и наследственностью. Такие психопатии склонны к динамике, что можно проследить и у нашей больной. У нее очень характерный синдром предменструального напряжения, когда перед менструацией она была плаксива, испытывала состояние напряжения. Это тоже можно отнести к аффективным стигмам. Ранее у нее были кратковременные, как правило психогенно спровоцированные декомпенсации, которые она легко преодолевала. 10 лет назад присоединился симптоматический алкоголизм, когда на фоне реактивных субдепрессий и невротических аффективных расстройств она злоупотребляла алкоголем. Со временем это приобрело характер четкой зависимости в виде запоев с абстинентными расстройствами. Алкоголизация приняла рамки хронического алкоголизма.

Больная поступила в состоянии декомпенсации психопатических черт характера, наступившей в результате мощных психотравмирующих моментов: потеря работы, стресс, который она испытала, столкнувшись с зятем. Все это развилось на фоне инволюции, которая часто приводит к декомпесации психопатий. В результате в статусе определилась эндогенно-реактивная депрессия, когда имели место и витальные переживания тоски, и суточные колебания настроения, и самообвинения. Таким образом, речь идет о психопатии истерического круга, декомпенсации в период инволюции, эндореактивной депрессии. — Вы расценили больную как истерическую психопатку. Но она была очень успешной по жизни, была стержнем, лидером. — Да, конечно. Но психопатия психопатии рознь. Я не говорю о каких-то крайних формах с истерическим статусом. Но истерические черты здесь, с моей точки зрения, преобладают. — В чем проявляется декомпенсация? — Под декомпенсациями я имею в виду амбулаторные циклотимоподобные колебания, о которых она сама очень четко говорит, и вот эту последнюю декомпенсацию — по сути депрессивное состояние.

О. Э. Шумейко. Мне кажется, что алкоголизация носила симптоматический характер, была реакцией на депрессивные состояния, дисфорические проявления. Четко очерченных аффективных фаз не было, но последний трехмесячных эпизод выраженного снижения настроения с витальным компонентом, уже оторвавшийся от психотравмирующей ситуации, нельзя назвать реактивной депрессией. Я бы сформулировал диагноз так: «Органическое поражение ЦНС смешанного генеза (сосудистый, гипертоническая болезнь, алкоголизм) с депрессивным синдромом». Сопутствующее заболевание — хронический алкоголизм. В плане дифференциальной диагностики надо подумать о маниакально-депрессивном психозе.

Т. Л. Готлиб (психолог). Я просмотрела протоколы психологических исследований, и у меня сложилось впечатление, что это больная с существенным психоорганическим дефектом. В ее рисунках не только сосудистая или алкогольная графика, но то, что свидетельствует об энцефалопатии: серьезные нарушения, которые проявляются снижением мнестической сферы и самое главное — снижением критичности. Возможно импульсивное поведение без критики. И в связи с этим — неблагоприятный прогноз в плане дальнейшей алкоголизации.

Психопатия здесь мозаичная. Наряду с истероидными тенденциями очень ярко звучат эпилептоидные тенденции, паранойяльность, ригидность, тенденция сильно фиксироваться на своих идеях, целях и переживаниях. Это давало ей возможность быть успешным лидером, она, как танк, могла пробивать препятствия. Кроме того, у больной очень серьезные проблемы в сфере межличностных контактов. В нее в пиктограмме, где должно быть достаточно много человеческих фигур, — ни одного человека. Поэтому совершенно неудивительно, что она ушла из дома.

И. С. Павлов. Я считаю, что преморбидно это неустойчиво-инфантильный тип личности с избирательной внушаемостью. В ее статус входит то, что она алкоголичка. Она всю жизнь жила на двух уровнях: первый — пить, второй — придерживаться реноме среди общества. Посмотрите, какую тонкую алкогольную линию она вела. «Каверзные вопросы» — это такая игра, чтобы не отвечать. Больной алкоголизмом, который пропил пальто ребенка, так ведет себя в кабинете врача, чтобы врач не посмел его упрекнуть и сказать об этом. Они умеют себя так вести, они привыкли жить на двух уровнях. Неустойчивый инфантильный тип личности в преморбиде, алкоголизация и психотравма привели к депрессии. А тут еще и возрастные изменения, и склероз. У больной есть и реальные депрессивные расстройства, но здесь она прикрывалась ими, уходя от неприятных вопросов. Диагноз: «Хронический алкоголизм у неустойчивой инфантильной личности с аффективными психогенно обусловленными расстройствами».

М. Е. Бурно. Что на сегодняшний день видится клинически? Я бы не назвал это депрессией и даже субдепрессией. Это, пожалуй, депрессивные реакции, то есть самые легкие проявления такого рода, так сказать элементы, из которых в их сгущении, усилении складывается субдепрессивный или депрессивный стойкий букет.

С самого начала в разговоре с профессором Николаем Георгиевичем Шумским больная играет, играет страдающую загадочную даму. Мы отчетливо видим позу страдания оттого, что жизнь такая подлая, оттого, что так с ней поступили. Алкоголь она якобы принимала лишь для того, чтобы смягчить страдания. При этом она замечательно ясно рассказывает о своем хроническом алкоголизме, о своем похмельно-абстинентном синдроме, запоях, когда на другой день она уже лечится алкоголем, и только это смягчает ее тягостное состояние. Но при этом — «Нет, она к алкоголизму никакого отношения не имеет». Она замечательно клинически оживляется в разговоре о подробностях выпивки. И она по-алкогольному личностно огрублена, потерта. Это шнайдеровское снижение уровня личности. Видно, что она это приобрела, а не всегда была такой грубой.