Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 97

Пациент может стать сверхзависимым от своего врача во многих областях медицины. Опасность этого особенно велика в психиатрии, потому что между врачом и больным в таких случаях строятся очень тесные и интимные, хотя и односторонние отношения. Врач при этом нередко знает самые потаенные надежды и чаяния больного, его страхи, чего обычно не знают даже близкие друзья пациента. Обстоятельства складываются таким образом, что пациент доверяет врачу свои самые сокровенные мысли, которые впору было бы выслушивать его родителям. Этот процесс, известный как трансфе-ренция (восприятие эмоций или идей одной личности другой) является мощным стимулом в возникновении зависимости больного от врача.

Признаки нетерапевтической зависимости. Больной постоянно звонит врачу по телефону и спрашивает у него совета, без посторонней помощи не в состоянии начать ни одного мероприятия; больной не соглашается на рекомендуемое врачом прекращение лечения (так как он постоянно боится обострения) — все это признаки того, что между врачом и пациентом сложились неэффективные в лечебном плане отношения зависимости последнего.

Диагностика проблемы «зависимости пациента от врача». Совершенно ясно, что в приведенных выше примерах зависимость пациента от врача не является лечебной. В других же случаях, например на ранних стадиях лечения, большая зависимость пациента от врача может оказаться весьма полезной. При указанных обстоятельствах опасность состоит в том, что доктору льстит такая сильная зависимость пациента от него. Дело в том, что большинство лечащих врачей хотят быть любимыми своими пациентами или во всяком случае доминировать над ними (часто же хотят и того, и другого). Это важно помнить при каждой встрече с больным, кроме того, врачу важно определить, в какой части спектра подобных отношений он находится. Врач при этом должен спросить себя: «Почему я хочу увидеться с этим больным?» или «Почему я боюсь встречи с больным Ф.?» «Почему мне не хочется, чтобы я нравился этому больному?» ► Если после встречи с больным у вас стало легче на душе, обязательно спросите себя, почему. (Нередко это происходит оттого, что больной становится зависимым от вас.)

Как избежать зависимости пациента от врача в психиатрии.

Прежде всего для этого следует планировать и четко определять для каждого больного специфичные и далеко не максимальные цели лечения. Пациент, которому с самого начала лечения ясно, что врач-психиатр не сможет обеспечить его ни новой работой, ни новой женой и семьей, обладает, естественно, вполне реалистическими надеждами на результаты лечения. Планирование выписки из стационара с самого начала лечения — это другой важный шаг в предупреждении «докторзависимости». Окончание лечения общепрак-тикующему врачу, естественно, легче планировать для поликлинических больных, однако сама концепция выписки пациента затруднена не всегда реальными обязанностями по отношению к больному, который «имеет право» вернуться в стационар уже на следующий день после выписки и потребовать, чтобы его снова начали лечить. Так что врач должен иметь в своем распоряжении более тонкие методы, чтобы убедить больного в целесообразности выписки из стационара. Ну, например, врач к этому времени может знать, что госпитализация больного в данный момент будет совершенно неэффективной и недопущение ее поможет прервать цикл зависимости больного от врача (больной приходит со своими проблемами — доктор предлагает методы их разрешения — больной саботирует эти методы — врач предлагает новые методы разрешения проблем и т.д.). Другой метод борьбы с проблемой «докторзависимости» — это надоесть больному повторением одних и тех же методов лечения, что заставляет его опереться на самого себя и покинуть врача, как бы говоря этим: «С меня хватит!»

Как избежать зависимости психиатрических больных от повторных госпитализаций

• Ответственные групповые объединения врачей-психиатров.

• Объединения медицинских сестер, работающих с психиатрическими больными по вызовам на дому.

• «Команды» врачей-психиатров, работающих в неотложной психиатрической помощи, оказывающих помощь в критических ситуациях.

• Патронаж больных на дому в период «уик-эндов» и в часы, когда не работают социальные службы.

• Телефонные линии психиатрической помощи.

• Группы взаимопомощи.

• Гостиницы и общежития для психиатрических больных.

• Центры занятости, обеспечивающие психиатрических больных работой (на добровольных или законодательных основаниях).

• Организация городских кварталов, где бы могли жить психиатрические больные под некоторым наблюдением и где они не были бы совсем одинокими, отгороженными от общества.

Как справляться с угрозами самоубийства

Суицидальное поведение — это очень серьезная и опасная проблема. Так, молодой человек говорит своей девушке: «После вчерашней ночи, я думаю, нам лучше расстаться, мы будем просто хорошими друзьями».

Девушка думает: «О, неужели ты собираешься со мной поступить так жестоко?», — но говорит молодому человеку: «Так что, ты не собираешься жениться на мне после всего, что было между нами?» Молодой человек: «Ну нет, конечно, может быть, когда-нибудь». Девушка: «Ты не любишь меня! Я всегда знала, что ты любил Аманду больше меня». Девушка после этого уходит в ванную комнату, где проглатывает несколько пригоршней таблеток транквилизаторов, которые хранились у ее матери. На следующий день молодой человек уже в больнице: «Прости меня. Я никогда не думал, что ты так сильно любишь меня!» Но думает он так: «Никто никогда не думал обо мне так много! Только представить себе, что она пошла на смерть из-за того, что я не хотел жениться на ней. Как же я виноват! Я не должен был доводить ее до этого!» После всего происшедшего он предлагает девушке выйти за него замуж. Такой его ход может быть осложнен суицидальными угрозами уже со стороны обманутой им Аманды. Таким образом, врач-психиатр будет совершенно запутан в подобную паутину суицидальных угроз, и ему может ошибочно показаться правильным госпитализировать тех лиц, которые угрожают самоубийством (иногда и принудительно, если необходимо), так чтобы эти лица находились под наблюдением. Именно таким образом будет предотвращено самоубийство. Но в подобный ход рассуждения закрались по крайней мере три ошибки. Первая — это то, что с помощью госпитализации якобы можно предупредить самоубийство. Дело в том, что вовсе не существует так называемого постоянного надсмотра за человеком. Вторая — госпитализацией можно ничего не достигнуть, если пациент просто удаляется временно в стационар из круга тяжелых психологических условий, которые, напротив, он должен хорошо изучить, чтобы суметь противостоять им. Третья — следует четко различать суицидальный жест, который обычно направлен на изменение поведения другого лица, и суицидальные мысли, когда имеет место истинное желание умереть.

Оценка риска самоубийства (после попытки самоубийства)

С. 444. Врач-психиатр всегда должен уметь спросить себя, почему у данного пациента велик риск самоубийства, что можно предпринять, чтобы уменьшить этот риск и в какой момент такого больного целесообразно направить в стационар? (Не затем ли только, чтобы спокойнее себя чувствовать?) Целью госпитализации должно быть такое условие, которое не может быть выполнено вне стационара. Когда вы предполагаете госпитализировать больного, всегда спросите себя: «Почему будет безопаснее выписать больного из стационара через несколько недель, чем не госпитализировать его сейчас?».

Перед тем как совершить самоубийство, многие потенциальные самоубийцы посещают общепрактикующего врача, и, таким образом, их смерть может быть предотвращена. Важно спросить подозреваемого в суициде пациента напрямую о его возможных суицидальных намерениях. Чем более изощренными они являются, тем больше и риск. Обсуждая возможность суицида с подобным пациентом, не увеличивайте его (суицида) риск. В таких случаях врачу целесообразно задать больному следующие вопросы: «Когда-нибудь у Вас падало настроение так сильно, что вы думали о самоубийстве?», «Вы когда-нибудь уже предпринимали попытку самоубийства?», «Что остановило вас в процессе самоубийства и почему вы не причинили себе еще больший вред?», «Почему вы не предприняли новых попыток?», «У вас был конкретный и детализированный план самоубийства?», «Вы уже купили необходимые для самоубийства таблетки?». Если вы приходите к выводу, что планируемое самоубийство носит более манипулятивный, чем истинный характер, постарайтесь повлиять на больного в обратном направлении, обсуждая с ним в деталях сам процесс самоубийства и его последствия: «Когда вы собираетесь совершить самоубийство? Как вы это сделаете? Как вы думаете, кем будет обнаружен ваш труп? Какие похороны вам хотелось бы иметь: — Кремацию, захоронение, с цветами, без цветов? Как вы думаете, кто придет на похороны?».