Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 85

Следует сделать посевы мокроты, крови и мочи и лишь затем начинать «слепое» лечение антибиотиками: пенициллином G в дозе

25 мг/кг каждые 4 ч внутривенно и эритромицина этилсукцинатом [«например, «Эритропед®» («Erythroped®) в виде сиропа (250 мг/5 мл), по 5 мл каждые 12 ч внутрь детям младше 2 лет и 10 мл каждые 12 ч детям 2—8 лет]; в тяжелых случаях дозу антибиотиков удваивают. Пневмония может быть вызвана пневмококком, гемофильной палочкой, стафилококком, микоплазмой (поэтому и назначают эритромицин), возбудителем туберкулеза, некоторыми вирусами.

Коклюш. Возбудителем служит Bordetella pertussis. Вызывается он палочкой Bordetella pertussis. Болезнь зачастую не диагностируется. Диагноз коклюша следует заподозрить в тех случаях, когда приступы кашля заканчиваются рвотой (особенно тяжело они протекают ночью и после кормления) и, кроме того, отмечается цианоз. Типичный коклюшный «петушиный крик» обусловлен форсированным вдохом через закрытую голосовую щель. Дифференцировать коклюш приходится от пневмонии, бронхиальной астмы и бронхиоли-та. Некоторую помощь в диагностике оказывает то, что при коклюше температура тела не поднимается выше 38,2 °С и нет затрудненного (стридорозного) дыхания.

Диагноз. Проводить посев вряд ли целесообразно, поскольку возбудитель Bordetella pertussis обычно погибает за время транспортировки материала в лабораторию. Специфическим, но не очень чувствительным методом подтверждения диагноза является обнаружение прямым флюоресцентным методом антител в аспиратах из носоглотки. В периферической крови, как правило, отмечается абсолютный лимфоцитоз. Инкубационный период заболевания длится от 10 дней до 2 нед.

Осложнения. Заболевание обычно длительное (более 3 мес). Приступы кашля могут вызвать кровоизлияния в конъюнктиву глаз и те или иные повреждения ЦНС. Коклюш может закончиться смертью (особенно у младенцев); в отдаленном катамнезе может иметь место развитие бронхоэктазов.

Лечение и профилактика. Применение эритромицина, ко-тримокса-зола, сальбутамола и кортикостероидов не оказалось эффективным ни для лечения, ни для профилактики коклюша. Несмотря на это эритромицин часто прописывают детям, которые, возможно, находились в контакте с больным и, следовательно, могут заболеть сами. Однако польза этого не доказана.

Иммунизация — с. 272.

Туберкулез легких. ► Особое внимание следует уделять вернувшимся из путешествий или имевшим соответствующий контакт.

Клинические проявления: отсутствие аппетита, незначительное повышение температуры тела, отставание в весе, слабость. Довольно часто отмечается кашель, но его может и не быть.

Диагностика, Следует провести пробу Манту; посев мокроты на туберкулез и окраску мазков мокроты по Цилю—Нильсену (это делается троекратно); те же исследования производят и с желудочным аспиратом. При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить инфильтрацию или полости, а также милиариза-цию легких (нежные белые пятнышки на рентгенограмме). Последний признак встречается редко, но свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Лечение. Прежде всего следует связаться со специалистом. Ниже приведен пример режима лечения в течение 6 мес: изониазид 15 мг/кг внутрь 3 раза в неделю + рифампицин 15 мг/кг внутрь

3 раза в неделю (до еды) + пиразинамид (в течение первых 2 мес) 50 мг/кг внутрь 3 раза в неделю. Следует контролировать функции печени и почек как до лечения, так и в процессе его. Лечение ри-фампицином следует прекратить, если повышается содержание билирубина в крови (гепатит). Изониазид может вызвать нефропатию (так что следует одновременно давать конкурентный пиридок-син). ► Объясните родителям и ребенку необходимость длительного лечения.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Синдром характеризуется быстрым повышением в крови содержания К⁺ и мочевины, часто при анурии (менее 100 мл мочи в сутки) или олигурии (менее 200 мл мочи на 1 м² поверхности тела в сутки) и при повышении артериального давления.

Причины Различают следующие причины ОПН: генитоуринарная обструкция; действие токсичных веществ (например, сульфаниламиды); гломерулонефрит (ГН); гемоглобинурия, миоглобинурия; острый тубулярный некроз вследствие размозжения тканей, дегидратации, септицемии, ожога, шока, малярии.

Биохимические изменения в плазме. Содержание К\ мочевины, ионов Р0₄ повышено, а Са²⁺, Na⁺ и СГ понижено. При микроскопии мочи обнаружение выщелоченных эритроцитов свидетельствует о ГН; если же эритроцитов в моче нет, но реакция Labstix на эритроциты положительная, то следует заподозрить гемо/миоглобинурию.

Другие лабораторно-инструментальные методы обследования. Необходимо провести ЭКГ, исследование осмолярности сыворотки и мочи, креатинина сыворотки крови, кислотно-основного равновесия, определить гематокритное число, число тромбоцитов, начертить коагулограмму (для исключения ДВС-синдрома), определить С₃, титр ASO и антинуклеарный фактор.

Рентгенологическое обследование. ► Незамедлительно проведите УЗИ брюшной полости. Не расширены ли мочеточники (например, при почечнокаменной болезни?) Если да, то может потребоваться урген-тное хирургическое вмешательство.

Лечение. • Немедленно лечите шок и дегидратацию (с. 328).

• Если соотношение осмолярности мочи и плазмы (M/Пл) более 5, концентрационная функция почек достаточна; олигурия в таких случаях должна пройти после регидратации.

• Если же это соотношение значительно ниже, попытайтесь усилить диурез, назначив фуросемид в дозе не более 1,5 мг/кг внутривенно медленно (максимально 20 мг/сут).

• Если артериальное давление резко повышено, примените нитро-пруссид (с. 410).

• Суточная потребность в жидкости. Избегайте излишней гидратации. Важно только восполнить потерю жидкости + инаперцеп-тную потерю жидкости (12—15 мл/кг). Снижение массы тела должно быть 0,5 % в день.

• Не вводите К⁺. Постоянно следите за ЭКГ. При наличии высоких зубцов Т и патологических изменений со стороны комплекса QRS незамедлительно требуется снизить концентрацию К⁺ в крови. Это достигается путем (1) внутривенного капельного вливания в течение 2 ч раствора глюкозы (4 г/кг) с растворимым инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы); (2) перорального введения резо-ния A (Resonium А) в дозе 0,5 г/кг; (3) внутривенного введения 10 % раствора глюконата кальция из расчета 0,5 мл/кг (вводить медленно, в течение 5 мин). При этом важно следить за ЭКГ. Внутривенную инфузию следует прекратить, если частота сердцебиений уменьшится, — это противодействует электрофизиологи-ческим эффектам гиперкалиемии.

• Для замедления катаболических процессов следует ограничить потребление высокоэнергетических белков с пищей.

• Показания для диализа (даны лишь некоторые ориентиры): К⁺ — более 7 ммоль/л; мочевина — более 40 ммоль/л; НС0₃“ — менее

13 ммоль/л; тяжелая гипертензия; излишняя гидратация («пере-гидратация»).

• Следите за артериальным давлением. Наступление диуретической фазы предвещает улучшение состояния больного.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Причинами ХПН служат инфекции мочевых путей (с. 246), пиелонефрит, гломерулонефрит.

Клинические проявления. Характерны слабость, быстрая утомляемость, рвота, головные боли, беспокойство, подергивания мышц, гипертоническая ретинопатия, судорожные припадки и кома.

Лечение. • Коррекция водно-элоктролитного дисбаланса.

• Если диастолическое давление превышает 100 мм рт.ст., может быть эффективен пропранолол (10—20 мг каждые 8 ч внутрь).

• Витамин D (50 нанограмм/кг а-кальцидола в день внутрь) ослабляет экскрецию фосфатов, стимулирует абсорбцию Са²⁺, тем самым предупреждая «почечный рахит».