Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 172

Тревожными симптомами могут считаться также обусловленное болями ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех направлениях, локальная пальпаторная болезненность кости, двустороннее неврологическое «выпадение», неврологические изменения, соответствующие уровням сразу нескольких спинномозговых корешков (особенно если вовлечены сакральные нервы), двусторонние симптомы натяжения спинномозговых корешков (например, по симптому подъема выпрямленной ноги). Ускорение СОЭ (более 25 мм/ч) является достаточно ценным скрининговым тестом для различной серьезной патологии.

Больные, в отношении которых возникает подозрение на компрессию спинного мозга или конского хвоста или у которых имеет место обострение односторонней симптоматики, должны быть направлены к специалисту немедленно (с. 748), а больные, у которых подозревается онкологическое или инфекционное поражение, должны быть безотлагательно направлены к специалисту.

Оксфордский справочник для клиницистов

Лечение при «механической» боли в спине. Большинство лиц с болями в спине лечится консервативно. Больные должны соблюдать покой, находиться в горизонтальном положении или положении со слегка разогнутой спиной, предпочтительно на жестком матраце (под матрац можно подложить доску). Необходимо избегать напряжения в спине: пациент должен осторожно подниматься с постели, не должен наклоняться вперед, нагибаться, тянуться вверх, садиться на низкие стулья. Разорвать порочный круг — мышечная боль — спазм помогут анальгетики: например, парацетамол до 4 г/сут внутрь, НСПВП, такие как напроксен по 250 мг через каждые 8 ч внутрь после еды, однако в острых стадиях могут потребоваться опиоиды. Помогает также тепло. Если сохраняется спастическое сокращение мышц, то следует подумать о применении диазепама по 2 мг через 8 ч внутрь. Физиотерапия, примененная в острой фазе заболевания, может уменьшить боли и мышечный спазм. Выздоравливающему пациенту должны быть даны инструкции о том, как следует вставать и какие делать физические упражнения для усиления мышц спины. Многие больные предпочитают обращаться за помощью к специалистам по костной патологии или мануальным терапевтам, но те обычно прибегают к тем же методам лечения, что и физиотерапевты. Специальные наблюдения показывают, что мануальная терапия может сиять резко выраженные боли, но эффект этот обычно недолог. Если боль не покидает больного и по истечении 2 нед, то следует подумать о рентгенологическом исследовании, эпидураль-ной анестезии или о корсете. Позже, если боли все-таки не проходят, может возникнуть необходимость в консультации специалиста для уточнения диагноза, усиления эффективности лечебных мероприятий и для уверенности в собственных действиях.

Злокачественная боль в спине

Признаки злокачественных болей в синие приведены иа с. 766.

Опухоли позвоночника. Это могут быть опухоли спинного мозга, его меииигеальиой оболочки, иервов или костей. Оии могут сдавливать спиииой мозг, вызывая следующую симптоматику: боли в плечевом поясе, если поражен грудной отдел позвоночника; боли в пояснице при более низком расположении опухоли, признаки поражения нижнего мотонейрона обычно соответствуют уровню поражения, а признаки поражения верхнего мотонейрона и сенсорный дефект бывают иа более низком уровне; расстройство функции кишечника и мочевого пузыря. Может нарушаться функция периферических нервов, что сопровождается болями по ходу пораженного нерва, слабостью мышц, иннервируемых данным нервом, угнетенными рефлексами и расстройствами чувствительности в областях, иннервируемых пораженными спинномозговыми корешками. При вовлечении в патологический процесс конского хвоста часто возникает задержка мочи и седловидная анестезия. Если же опухолевым процессом поражаются кости, то бывают прогрессирующая постоянная боль и локальная деструкция кости. Опухоли (особенно метастатические) имеют тенденцию поражать губчатую кость, ио мелкоочаговые поражения обычно не бывают видны иа рентгенограммах, пока не подвергается деструкции по крайней мере 50 % костной массы. Так как ножки дуг позвонков состоят из губчатой кости, то раииим рентгенологическим признаком опухоли в позвоночнике является симптом «исчезновения этих иожек». При этом часто бывают выражены мышечный спазм, а также локальная болезненность пораженной кости при перкуссии. В результате коллапса (спадения) кости может образоваться локальная деформация, что вызовет сдавление спинного мозга или иерва. Диагноз может быть подтвержден изотопным сканированием, биопсией кости и миелографией.

Пиогенная инфекция. Поставить подобный диагноз подчас бывает довольно трудно, поскольку никаких обычных признаков инфекции может и не быть (лихорадка, местная пальпаториая болезненность, лейкоцитоз периферической крови), одиако СОЭ часто повышена. Пиогеииая инфекция может быть вторичной по отношению к первичному септическому очагу. Вследствие мышечного спазма возникают боли и ограничение любого движения. Примерно половина указанных инфекций вызывается стафилококком, ио причиной могут служить также Proteus, E. coli, Salmonella typhi и микобактерии туберкулеза. На рентгенограммах позвоночника обнаруживаются разрежение или эрозия кости, сужение межсуставной щели (в том или ином суставе) и иногда новообразование кости под связкой. Наибольшей диагностической информативностью при дайной патологии обладает сканирование кости с технецием. Лечение: как и при остеомиелите (с. 766) плюс постельный режим, ношение корсета или гипсового «жакета».

Туберкулез позвоночника. В настоящее время данное заболевание довольно редко встречается в Западной Европе. Болеют чаще лица

Оксфордский справочник для клиницистов

молодого возраста. Возникают болезненность и ограничение всех движений в спине. СОЭ, как правило, повышена. При этом могут иметь место абсцесс и сдавление спинного мозга. Межпозвонковые диски поражаются изолированно или с вовлечением тел позвонков как с правой, так и с левой стороны, сначала обычно поражается передний край позвонка. На рентгенограммах отмечаются сужение пораженных дисков и локальный остеопороз позвонков, позже обнаруживается деструкция кости, что впоследствии приводит к клиновидному перелому позвонка. При поражении грудного отдела позвоночника иа рентгенограмме могут быть видны параспииаль-ные (паравертебральиые) абсцессы, а при осмотре больного выявляется и кифоз. В случае поражения иижиегрудиого или поясничного отделов абсцессы могут образоваться по бокам поясничной мышцы (псоас-абсцесс) или в подвздошной ямке. Лечение—противотуберкулезная химиотерапия с одновременным дренированием абсцесса.

Пролабирование (протрузия) диска в центральном направлении. Мысль о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства должна возникать при двустороннем ишиасе, перинеальной или седловидной анестезии и при нарушении опорожнения кишечника и функции мочевого пузыря. ► Для предотвращения паралича обеих йог необходима срочная декомпрессия.

При обследовании тазобедренного сустава (ТБС) необходимо проверить следующие движения: сгибание (больной лежит на спине; ухватитесь за гребешки подвздошных костей для исключения ротации таза), в норме оно составляет 120°; отведение — в норме 30— 40 ⁰ (при этом держите руки на верхних подвздошных костях для исключения наклонения таза); отведете при одновременном сгибании — в норме 70 ⁰ и приведение — в норме 30 ° (исследуется движением с перекрещиванием стоп). В норме латеральная и медиальная ротация равны 30

Измерение длины нижних конечностей. О видимом неравенстве длины ног (когда нижние конечности лежат параллельно и на одной линии с туловищем), называемом также явным укорочением (например, в связи с наклоном таза или фиксированной деформацией с приведением, что дает очевидное укорочение на стороне поражения), или о явном удлинении ноги (например, обусловленным фиксированным отведением бедра) говорят тогда, когда на самом деле не существует истинного неравенства длины ног, которую устанавливают измерением расстояния от верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки на каждой стороне (таз при этом удерживают параллельно нижним конечностям, которые в свою очередь находятся в равном отведении или приведении).