Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 171

Вторичный структурный сколиоз. Деформация позвоночника в таких случаях является вторичной по отношению к той или иной структурной патологии: например, наличие полупозвонков (позвонки, недоразвитые с одной стороны), состояние после полиомиелита, когда парализованные мышцы оказывают неравную тягу на позвонки (при этом образуется вогнутое искривление по направлению к более сильной стороне) или осложненный неврофиброматоз.

► Если сколиоз вызывает боли у ребенка или подростка (особенно по ночам), то причиной такого сколиоза могут оказаться остеоидная остеома, остеобластом а, резко выраженный спондилолистез или опухоль позвоночника. Для исключения названных заболеваний должно быть проведено соответствующее обследование.

Боль в спине может быть результатом какого-либо ретроперитоне-ального заболевания (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, рак поджелудочной железы; часто при этом боли локализуются в поясничном отделе спины, но движения в спине полные и не вызывают болезненности!). К другим причинам могут относиться опухоль позвоночника; инфекция; боль, связанная со спонди-лезом или вызванная механическими факторами; поражение межпозвоночных дисков, спондилоартрит, остеопороз, остеомаляция.

«Механическая» боль в спине. Позвоночный столб состоит из множества сложных суставов между позвонками; губкообразных дисков между их телами, которые служат для амортизаций толчков, а также из множества фасеточных суставов. Нарушение функции в любой части позвоночника может отразиться на его функции в целом, а спазм позвоночных мышц лишь усиливает боли. Поскольку большую часть времени человек пребывает в вертикальном положении, значительные силы воздействуют на позвоночник, особенно во время вставания; при этом могут происходить разрывы дисков (их фиброзных колец) у относительно молодых лиц и даже переломы позвонков — у более пожилых.

Пролапс диска. Чаще всего разрыв дисков происходит в поясничном отделе, особенно это касается последних двух дисков. В типичных случаях через несколько дней после большого напряжения мышц спины у человека внезапно возникает резкая боль (в пояснице) при кашле, чиханье или резком повороте (начало заболевания может быть и более постепенным). Боль может локализоваться в нижнем отделе поясницы (люмбаго), а может иррадиировать в ягодицы и вниз, по ноге (ногам) — тогда говорят об ишиасе, при этом прола-бированное ядро диска сдавливает нервный корешок.

Признаки: ограничение сгибания туловища вперед (с. 758), иногда также ограничение разгибания; боковое сгибание нарушается в меньшей степени, но если нарушается, то односторонне. При пролапсе диска L_v/Sj возникает корешковая боль по ходу S, с характерной болью в икроножной мышце, ослаблением подошвенного сгибания, уменьшением чувствительности (при покалывании иголкой) на подошвенной стороне стопы и задней поверхности голени, а также снижением ахиллова рефлекса. При пролапсе диска L_]V/L_V нарушается разгибание большого пальца, а также снижается чувствительность по наружной поверхности стопы. Если нижние поясничные диски пролабируют в центральном направлении, может возникнуть сдавление конского хвоста (с. 748).

В большинстве случаев больным показан покой, лежать рекомендуется на твердой поверхности, эффективны обезболивающие средства (с. 766). Миелография и магнитно-ядерная томография могут подтвердить диагноз, но их применяют тогда, когда планируется декомпрессия с помощью ламинэктомии (например, для декомпрессии конского хвоста) или когда консервативное лечение неэффективно, а симптомы заболевания резко выражены.

Тело\/ поясничного позвонка

Внутренняя небольшая суставная поверхность (фасетка) L_tv

Пластинка L,_v

Остистый отросток L,

Стенозированный латеральный рецессус (менее 2 мм)

Ножка L_v

Верхняя суставная

фасетка L

Рис. 34. Спинномозговой канал на уровне V поясничного позвонка (поперечное сечение). Виден стеноз латерального рецессуса [1]

Нормальный латеральный рецессус (3-5 мм)

Спондилолистез. При этом обычно происходит смещение вышележащего позвонка по нижележащему. Причины: спондидолизис (дефект в межсуставной части нейрональной дуги); врожденное недоразвитие суставных отростков позвонков, остеоартрит задних фасеточных суставов (у лиц пожилого возраста). Боли часто начинаются еще в подростковом возрасте, они могут сопровождаться или не сопровождаться ишиалгией. Диагноз ставят по простым рентгенограммам. При лечении может быть использован корсет или высвобождение нерва из костного сращения.

Стеноз поясничного позвоночно-латерального рецессуса. Остеоартрит фасеточных суставов (единственные синовиальные суставы в области спины) может вызвать генерализованное сужение поясничного отдела спинномозгового канала или только его латеральных рецессусов (выпячиваний) [1]. В отличие от симптоматики пролапсов дисков в поясничном отделе позвоночника признаки этого сужения следующие.

• Боль усиливается при ходьбе, при этом ощущаются боли и тяжесть в одной или обеих ногах, что заставляет больного остановиться («позвоночная перемежающаяся хромота»).

• Боль возникает при разгибании позвоночника.

• Отрицательный симптом Ласега.

• Немногочисленные симптомы поражения ЦНС.

Подтверждение диагноза. Компьютерная (КТ) миелография и магнитно-ядерная томография позволяют визуализировать спинномозговой канал.

Лечение. Декомпрессия спинномозгового канала (удаляют его заднюю стенку) дает хорошие результаты, если неэффективны НСПВП, введение стероидов в эпидуральное пространство и ношение корсета (для предупреждения возрастания поясничного лордоза в положении стоя).

764

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

Лечение при болях в спине

Боли в спине — чрезвычайно широко распространенный симптом, встречающийся у 80 % населения Западной Европы в какой-либо период жизни. Из 1000 индустриальных рабочих 50 ежегодно бывают нетрудоспособны из-за болей в спине в тот или иной период времени. В Великобритании из-за данной патологии ежегодно теряется 11,5 млн рабочих дией. По этому поводу общепрактикующий врач ежегодно консультирует 20 человек из 1000, 10—15 % из которых приходится госпитализировать. И менее чем 10 % из госпитализированных подвергаются оперативному вмешательству.

В большинстве случаев боли в спине проходят сами: из числа больных, обратившихся к общепрактикующему врачу, у 70 % улучшение наступает спустя 3 нед, у 90 % — через 6 нед, причем это не зависит от получаемого больными лечения. Однако следует помнить, что боли в спине могут быть и проявлением тяжелого заболевания — злокачественного новообразования, локальной инфекции, сдавления спинного мозга или конского хвоста, и, конечно, такие случаи надо быстро диагностировать. Пожилой возраст больного заставляет отнестись к жалобам на боли в спине более серьезно. Так, по данным одного исследования, среди больных в возрасте от 20 до 55 лет, жалующихся на боли в спине, только у 3 % была выявлена так называемая спинальная патология (опухоль, инфекция, воспалительное заболевание), по сравнению с 11 % у лиц моложе 20 лет и с 19 % у лиц старше 55 лет [1].

Признаки, которые могут указывать на прогностически тяжелую патологию. (Причины — с.768.) Боль, вызванная физической активностью и исчезающая после отдыха, редко бывает злокачественной, и соответственно наоборот. Меняющаяся сторонами или двусторонняя ишиалгия, особенно если она сопровождается сенсорной симптоматикой или слабостью в нижних конечностях или стопах, заставляет предполагать поражение конского хвоста (в пользу этого говорит также расстройство мочеиспускания).