Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 163

Рекомендации по ведению младенцев, у которых можно ожидать

возникновение экземы (при четком семейном анамнезе):

• Пропагандируйте вскармливание молоком матери.

• Ограничьте поступление аллергенов с молоком матери, для чего женщина не должна употреблять молочные продукты, яйца, рыбу, арахис и соевые бобы [1]. Кормящая мать ежедневно должна дополнительно получать кальций (4 г внутрь). Убедите ее, что в целом эта диета вполне адекватна.

• Если грудное вскармливание по какой-либо причине невозможно, многие пытаются использовать соевое молоко (например, Wysoy®), но это не всегда целесообразно [1]. Наиболее тщательно проведенные «слепые» контрольные испытания показали, что значительно лучшей альтернативой в таких случаях является молоко, в котором протеин (казеин) гидролизован (например, Nutramigen®) [1].

Кожные болезни

Оксфордский справочник для клиницистов

Инфекционные поражения кожи

Поверхностные грибковые инфекции. Грибы относятся к эукариотам (они имеют более одной хромосомы) с дифференцированным ядром и ригидной полисахаридной клеточной оболочкой. Они гетеротрофы (расходуют в процессе жизнедеятельности органические субстанции) и не обладают способностью к фотосинтезу. Клетки грибов образуют гифы, из которых формируется мицелий. В результате фрагментации гифов получаются артроспоры. С точки зрения возникновения микозов наибольший интерес представляют 5 родов грибов: Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton, Candida и Malassezia. Первые три вида грибов — это плесневые грибы, они ответственны за 90 % всех грибковых кожных инфекций, которые иногда называют дерматомикозом или дерматофитией (или tinea). Наличие протеолитических ферментов позволяет грибам инвазиро-вать кожу, волосы и ногти. Грибковые инфекции чаще всего поражают следующие области: паховые (tinea crusis), стопы (tinea pedis), ногти (tinea unguinum), голову (tinea capitis — в Великобритании встречается редко). Microsporum canis (в основном распространяется кошками) инфицирует любые участки кожи человека и является зоофильной формой, обычно вызывает более острые инфекции, чем другие дерматофиты, например Т. rubrum (поражает все области); Т. mentagrophytes (стопы и ногти), Т. violaceum и S. verrucosum (скальп); Е. floccosum (пах и стопы) и М. audoninii (скальп). Пораженные зоны представляют собой четко ограниченные красные участки кожи с нежными чешуйками, они имеют тенденцию «очищаться» в центре, в результате чего образуются характерные кольцевидной формы очаги поражения.

Дрожжи — это одноклеточные грибы, которые размножаются почкованием. Дрожжи диморфны, вот почему они также могут продуцировать гифы (что зависит от окружающих условий). Pityrosporum orbiculase (также называемые Malassexia furfur) — это липофильные дрожжи, которые вызывают отрубевидный (разноцветный) лишай. При этом на коже туловища образуются слегка шелушащиеся пятна красно-коричневого цвета. Очаги поражения нередко бывают белого цвета на коже представителей негроидной расы и коричневыми — на коже лиц белой расы. Candida albicans является оппортунистом кожи: всегда присутствует на ее поверхности и всегда готова к агрессии. Излюбленные места для роста этого вида дрожжей — слизистая оболочка полости рта, влагалища, околоногтевое ложе (это проявляется хроническим паронихием), межпальцевые складки, а также под молочными железами. Поражения имеют красный цвет, склонны к образованию чешуек и сателлитных папул.

При эпидермофитии стопы пораженные участки сильно зудят, кожа между пальцами мацерирована, покрыта трещинами. Заболевание может быть вызвано не только грибами рода Candida, но также и Т. mentagrophytes или Т. rubrum наряду с участием различной бактериальной флоры (главным образом грамположительной).

Диагноз. При микроскопии кожных соскобов и при культивировании обнаруживают гифы гриба. Кератин в мазке растворяется, если выдержать последний в 20 % растворе КОН в течение 15 мин (раствор можно слегка подогреть). Мазок можно окрасить обычными чернилами. Во всяком случае это наилучший способ демонстрации М. furfur.

Лечение. При многих грибковых инфекциях эффективна мазь, содержащая 6 % бензойной и 3 % салициловой кислоты, но в настоящее время она вытесняется местно применяемыми имидазолами (например, 1 % клотримазол в виде крема). Гризеофульвин активен лишь против дерматофитов. При поражении ногтей его назначают по 500 мг/сут внутрь в течение не менее 6 мес (взрослым). Если ногти деформированы и болезненны, то может быть применен крем на водорастворимой основе, содержащий 40 % мочевины; при наложении окклюзивной повязки сроком на 10 дней удается безболезненно удалить пораженные ногти. Ключевой фактор в лечении парони-хия — это содержание очага поражения в сухом виде.

Бактериальные инфекции. Corynebacterium minutissimum вызывает специфическое поражение паховых областей (эритразма), сходное с таковым, обусловленным tinea cruris, но участки поражения при этом не приподняты и без пузырьковых элементов. Поражение проходит после недельного применения эритромицина (например, по 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 1 нед).

Фолликулит. Характеризуется возникновением отдельных пустул в волосяных фолликулах. Заболевание может быть вызвано как бактериями, так и химическими агентами. В таких случаях следует попробовать эритромицин по 250 мг каждые 6 ч внутрь (взрослым).

Фурункулез. В результате инфицирования стафилококком в волосяных фолликулах образуются фурункулы, которые сливаясь, формируют карбункул.

Лечебные мероприятия: прежде всего необходимо исключить сахарный диабет; гной нужно удалять.

Рожистое воспаление. Этот стрептококковый целлюлит часто локализуется на лице, вызывая лихорадку и гриппоподобные симптомы. Пораженная кожа при этом красная и отечная («кожура апельсина»). В таких случаях начинайте лечение пенициллином — один флакон «Триплопена®» (Triplopen®) внутримышечно, затем можно назначить пенициллин V по 500 мг каждые 4 ч внутрь (взрослым). В отношении импетиго см. с. 714.

Вирусные инфекции: Herpes zoster (с. 604); контагиозный моллюск (это скопления «перламутровых» папул с втяжением в центре; заболевание вызывается ДНК-содержащим вирусом, лечение: проколоть палочкой для коктейля с небольшим количествам фенола на ее конце); бородавки.

Бородавки

Они возникают в результате инфицирования эпидермальных клеток вирусом человеческой папилломы (HPV), попадающим на кожу. Источником заражения могут служить теплые влажные полы или полотенца. Обычные бородавки (HPV-2) — это круглые папулы с неровной «роговой» поверхностью. Простые бородавки (HPV-3) меньших размеров, плоско расположены в коже. Бородавки иа подошвенной поверхности стопы еще известны как verrucas (HPV-4 или HPV-1) — это глубокие болезненные подошвенные бородавки, иногда называемые также «мирмецией». Многочисленные бородавки могут объединяться, образуя мозаичную бородавку (HPV-2). Генитальные бородавки (HPV-6, И, 16, 18), называемые остроконечными кондиломами, часто располагаются иа ножках. Многие бородавки регрессируют спонтанно (благодаря механизмам клеточного иммунитета), и у 20 % людей они исчезают в течение 3 мес. Так что многие пациенты с бородавками не нуждаются ни в каком лечении. У больных с саркоидозом или аутоиммунными заболеваниями бородавки сохраняются гораздо дольше.

Лечение может понадобиться лишь в том случае, если бородавки не подвергаются обратному развитию. Эффективно применение салициловой кислоты, например, в виде 12 % коллодия. Его следует применять с осторожностью, чтобы не повредить окружающую здоровую кожу. Цель лечения при этом состоит в удалении поверхностных ороговевших слоев кожи и разрушении лежащего под ними эпидермиса. Альтернативными методами лечения являются воздействие лазером, криотерапия, кюретаж и электрокоагуляция, но вряд ли они более эффективны. Хирургического иссечения бородавок следует избегать, так как впоследствии на коже остаются рубцы. В отношении аногенитальных бородавок — с. 48. Простые бородавки лучше не трогать, в то время как при мозаичных бородавках часто требуется продолжительное лечение, но даже после этого могут оказаться рефракторными к общепринятой терапии. При резистентных к лечению бородавках показано использование ретиноида (один из кератолитических препаратов) или введение внутрь бородавки интерферона или блеомицина (это может делать только специалист).