Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 162

Дифференциальный диагноз. Псориаз нужно дифференцировать от грибковой инфекции (с. 730), плоского лишая (в этом случае папулы имеют тенденцию возникать на сгибательных поверхностях, на них могут быть небольшие полоски, стрии); от грибовидного микоза (для дифференциальной диагностики может понадобиться биопсия), себорейного дерматита [при этом нет отдельных бляшек, однако возможен феномен накладывания («оверлап»), когда у некоторых больных поражение кожи начинается как типичный себорейный дерматит, который в последующем превращается в псориаз] [2].

Лечение. Прежде всего необходимо разъяснить больному [3] суть заболевания, составить рациональный режим труда и отдыха и устранить триггерные причины (если это возможно). Местно применяют кортикостероиды в комбинации с каменноугольной смолой (или дегтем), иапример, в виде препарата «Альфазил НС»® (Alphosyl НС®) — крема, содержащего 0,5 % гидрокортизона и 5 % каменноугольной смолы. Так как смола оставляет трудно отстирываемые следы на одежде и белье больного, а длительное использование стероидного крема может вызвать атрофию кожи, особенно при применении на лицо или на сгибательные поверхности конечностей, препарат наносят только на типичные псориатические бляшки параллельно с кратковременным использованием дитранола (Dithra-hol): 0,1 % крем дитранола осторожно накладывают на очаг поражения, а сверху покрывают марлевой салфеткой для того, чтобы дитраноловый крем находился в контакте с очагом поражения в течение 1 ч, затем крем смывают. Крем применяется таким образом ежедневно в течение 4 нед. Концентрация его постепенно увеличивается каждые 48 ч (0,25 % — 0,5 % — 1 %). В результате такой методики применения не возникает ни жжения, ни раздражения кожи. Предостережение: не наносите на кожу лица и сгибательных поверхностей или на участки воспаленной кожи. Тщательно обмывайте ванночку, чтобы не запачкаться.

Облучение длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (после приема псоралена или использования коротковолновых ультрафиолетовых лучей, но уже без приема псоралена) — оба метода лечения могут оказаться весьма полезными, однако при этом в дальнейшем нельзя игнорировать проблемы старения кожи и тенденции к нео-плазии. Данное лечение особенно показано больным с тяжелым псориазом в возрасте старше 45 лет [1].

Цитотоксические препараты: псориаз, приводящий к инвалидиза-ции больного, может быть показанием для применения метотрексата в дозе 10—25 мг еженедельно внутрь (будьте бдительны в отношении его взаимодействия с ко-тримоксазолом и нестероидными противовоспалительными препаратами; при таком лечении ежегодно нужно производить биопсию печени, чтобы выявить те 5 % больных, длительно употребляющих данный препарат, у которых развивается цирроз печени); может также развиться гидроксурия. Необходимо следить за лейкоцитарной формулой.

Экзема (или «дерматит»)

Атопическая экзема. Это заболевание часто начинается в первые месяцы жизни ребенка, и почти у 90 % из них она сама до себе проходит к 12 годам. Грудное вскармливание может предотвратить развитие атопической экземы. Шелушащаяся сыпь при этом сим-метрична, она часто бывает на лице и на сгибательных поверхностях тела (и на разгибательных поверхностях у лиц негроидной расы). Лечение направлено на то, чтобы сделать кожу мягкой и эластичной (и предотвратить возникновение на ней трещин), а также препятствовать испарению с ее поверхности. Для этого больной должен беречь пораженные участки кожи от переохлаждения и ветра, вместо мыла следует пользоваться эмульгирующими мазями и добавлять в ванну растительные масла. После ванны (ванночки) следует пользоваться водосодержащим кремом, накладывая его обильно. Лицо и мокнущие и трущиеся поверхности следует смазывать 1 % гцдрокортизоновой мазью. На участки с толстой кожей, на кожу ладоней иногда следует накладывать местно сильные стероидные мази, например 0,05 % мазь с клобетазолом, 2 раза в день в течение не более 3 нед. Совершенно безопасно проведение повторного курса лечения по истечении более 2 мес. Если высокоактивные стероиды используются чаще, чем указано выше, может случиться следующее: ► необратимое истончение кожи, ее эритема, возникновение стрий, подавление функции надпочечников, остановка роста у детей.

Кожный зуд можно уменьшить с помощью гидроксизина гидрохлорида (Hydroxyzine hydrochloride), который дают по 25 мг каждые 8 ч внутрь, и цинковой мази или пасты с добавлением 1 % их-таммола (Ichthammol). Мазь (или пасту) намазывают, как масло, на коленкор или старую наволочку и накладывают на всю ночь поверх стероидного крема. Другое проверенное десятилетиями средство от хронической экземы — это смесь 3 % каменноугольной смолы с 15 % окиси цинка в виде импрегнированного пастой бандажа (повязки) [«Колтапаст®» (Coltapaste®)], накладываемого на ночь, а сверху прикрываемого эластичным трубчатым бинтом. Утром пасту удаляют ватным шариком, смоченным арахисовым маслом.

Экзогенная экзема, вызванная ирритантами (раздражающими веществами). При этом часто бывают поражены кисти рук, на коже отмечаются эритема, пузырьковая сыпь, трещины. К ирритантам относятся (в домашних условиях) детергенты (моющие средства), отбеливатели, мыла и (на производстве) технические масла, кислоты, щелочи и растворители. Положительная реакция на испытуемый ирритант (проба на образование пятна) помогает подтвердить диагноз.

Лечебные мероприятия. Прежде всего желательно избегать контакта с ирритантом, а после соприкосновения с ним кожу следует тут же обмыть водой. Помогают защитные кремы, больным следует носить резиновые перчатки (± хлопчатобумажные перчатки внутри них). Местное применение стероидов эффективно при сухой и шелуша

щейся экземе (например, бетаметазона валерианат 0,1 %). Если выражена пузырьковая сыпь, то могут помочь примочки из перманганата калия (1:8000), прикладываемые на 15 мин через каждые 8 ч. Если присоединяется инфекция, используйте антибиотики, например эритромицин по 250 мг каждые 8 ч внутрь.

Аллергическая контактная экзема. В отличие от простых ирри-тантов «пятновое тестирование» с аллергеном вызывает резкую и очень продолжительную реакцию даже в том случае, если аллерген был разведен.

Наиболее часто встречающиеся аллергены: основа различных мазей, краски, никель (в ювелирных украшениях, пуговицах, булавках), хроматы (цемент, кожа), ланолин (входящий в косметику и мази); смолы (различные клеящие вещества); растения (часто примулы); местно применяемые антибиотики, антигистаминные препараты и антисептики. Характер экземы зависит от участка, где кожа контактирует с аллергеном. Границы такой экземы нередко бывают резко очерчены — ее нет там, где контакт с аллергеном отсутствует, но в других случаях она как бы расползается на другие участки по принципу аутосенсибилизации. Тонкая и влажная кожа оказывается особенно ранимой. При резко выраженной и распространенной экземе может возникнуть необходимость в пероральном приеме кортикостероидов (например, начинают с 30 мг преднизолона, быстро уменьшая дозу). Эффективна 1 % гидрокортизоновая мазь (в виде крема при влажной экземе; в виде мази — при сухой), применяемая местно 3 раза в день.

Себорейная экзема. При этом шелушащаяся сыпь с образованием корочек поражает области с большим числом сальных железок: грущиеся нежные складки кожи, лицо, сгибы конечностей и скальп («колыбельная шапочка» у новорожденных). Для удаления «колыбельной шапочки» показаны мягкие кератолитики (1 % серы и 1 % салициловой кислоты в виде крема на водорастворимой основе). Их накладывают 3 раза в неделю на ночь, а на следующее утро смывают с шампунем. Взрослые могут пользоваться более «сильными» препаратами (5 %). Для смазывания поражений вне области скальпа целесообразно использовать «слабые» местные стероиды.

Предупреждение экземы у младенцев