Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 160

Лечение — предупредить высыхание кожи (следует увлажнять окружающий больного воздух, избегать употребления мыла, ношения шерстяной одежды и вообще перегрева); необходимо применить мягчительные средства и увлажнители кожи, кожу следует держать в прохладе, полезно применять кремы на водорастворимой основе (± 0,5 % ментол), наносить которые нужно очень часто; в воду для ванны целесообразно добавить растительное масло (например, Aveeno®) и дать больному тримепразин (10—20 мг через 8 ч внутрь).

Кожные болезни

Оксфордский справочник для клиницистов

Узловатая эритема. Это болезненные эритематозные узлы на передней поверхности голеней. Причины: саркоидоз, прием некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, дапсона); бактериальная инфекция (стрептококк, туберкулез, лепра). Реже встречающиеся сочетания: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, вакцинация БЦЖ, лептоспироз, различные вирусные и грибковые инфекции.

Мультиформная эритема. Это мишеневидные поражения с симметричным распределением по коже, как правило, циркулярные, с наличием пузыря в центре. Локализуется, как правило, на конечностях. Часто образуются язвы на слизистой оболочке рта, половых органов и конъюнктиве, что сопровождается лихорадкой (синдром Стивенса—Джонсона). Нередко возникает как реакция на прием лекарственных препаратов (барбитураты, сульфаниламиды), а также при системных инфекциях (особенно вирусных); может быть проявлением витаминной недостаточности (особенно витаминов РР, А и С); при коллагенозах.

Ревматическая эритема, или erythema marginatum. Появление розовых колец на коже туловища (они то появляются, то исчезают), часто сопровождающее острый ревматизм с лихорадкой.

Мигрирующая хроническая эритема. Появление небольшой папулы, которая постепенно увеличивается до большого кольца красного цвета, в поперечнике достигающего 50 см, с приподнятыми краями, бледнеющего в центральной части. Продолжительность существования этого элемента от 2 дней до 3 мес; очаги могут быть множественными. Причина: болезнь Lyme.

Витилиго. Это симметричные двусторонние белые пятна на коже, иногда с гиперпигментированными краями. После облучения на солнце эти пятна могут зудеть. Ассоциации: аутоиммунные заболевания (нарушения со стороны щитовидной железы, сахарный диабет, гнездная алопеция, аддисонова болезнь).

Специфические заболевания и их кожные проявления

Неспецифический язвенный колит/болезнь Крона. Характерны узловатая эритема, гангренозная пиодерма: язвы с синеватыми краями на спине, бедрах и ягодицах.

Сахарный диабет. Характерны инфекции: язвы, липоидный некробиоз — на голенях желтоватые участки кожи с телеангиэктазиями; кольцевидная (анулярная) гранулема (с. 714), жировой некроз в местах инъекций инсулина.

Глютеновая энтеропатия (целиакия). Герпетиформный дерматит (зудящие волдыри на коленях, локтях и на скальпе). Полагают, что глютен способствует циркуляции иммунных комплексов, которые реагируют с элементами дермы. Зуд при этом бывает очень сильным, иногда доводящим больных до самоубийства. Эффективно применение дапсона (100—200 мг каждые 24 ч внутрь в течение 48 ч), это можно также использовать в качестве диагностического теста. Поддерживающая доза небольшая — 50 мг в неделю. У 30 % больных лечение длительное, несмотря на употребление пищи, не содержащей глютена. Побочные действия (дозозависимые): гемолиз, гепатит, агранулоцитоз.

Мальабсорбция. Сухость кожи, образование на ней синяков, выпадение волос, лейконихия.

Гипертиреоз. Претибиальная микседема (красная отечная припухлость выше латеральной лодыжки, которая прогрессирует до плотного огека ноги и стопы); тиреоидная акропахидермия (утолщение кожи на дистальных участках).

Новообразования. В связи с этим следует назвать acanthosis nigricans: утолщение и пигментация кожи в аксиллярной и паховой областях с тенденцией к образованию бородавок, часто ассоциируется с раком желудка. Дерматомиозит, метастазы в кожу, приобретенный ихтиоз: сухая шелушащаяся кожа часто наблюдается на фоне лимфом; мигрирующий тромбофлебит: последовательное образование болезненных узлов и узелков по ходу сосудов по всему телу; часто отмечается при раке поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела и хвоста, а не головки).

Болезни печени. Красные ладони (пальмарная эритема), сосудистые «звездочки-паучки», гинекомастия, уменьшение оволосения как вторичного полового признака, желтуха, склонность к образованию синяков на коже, следы расчесов на коже.

Кожные заболевания, которые должны быть диагностированы своевременно

Меланома, с. 722; саркома Калоши при СПИДе.

Сквамозно-клеточная карцинома. Как правило, она имеет вид язвенного поражения с плотными приподнятыми краями. Заболевание может начинаться как солнечный кератоз (см. ниже) или быть обнаружено на губах курильщика или на фоне хронических трофических язв нижних конечностей вследствие нарушения венозного оттока. Метастазы встречаются редко, но местная деструкция может быть очень резко выраженной. Лечение: тотальная эксцизия. Заметьте: это заболевание следует дифференцировать от керато-акантомы — быстро растущей доброкачественной и самолимитиру-ющейся папулы, заполненной кератином.

Базально-клеточная карцинома. Эта эпителиома обладает злокачественным потенциалом, хотя и безболезненна. Без соответствующего лечения может произойти выраженная местная деструкция. У представителей европеоидной расы, которые длительно пребывают на солнце, риск по этому заболеванию повышен. Поражение имеет вид изъязвившегося узелка с приподнятыми и слегка перламутровыми краями. Появляется он чаще на лице, выше линии, соединяющей подбородок с мочкой уха. Раннее ее удаление, например, с помощью кюретажа обычно полностью излечивает заболевание. Альтернативой является криотерапия. Лучевая терапия может быть рекомендована пожилым больным, но ее следует избегать у лиц молодого возраста из-за образования рубца и телеангиэктазии.

Интраэпидермальная эпителиома. Болезнь Боуэна (карцинома in situ). Болезнь начинается с появления медленно растущей, не инва-зирующей, покрытой чешуйками красной бляшки, которая позже может превратиться в сквамозно-клеточную эпителиому. Диагноз подтверждается биопсией. Лечение: эксцизия, каутеризация, криохирургическое вмешательство, лучевая терапия — окклюзивная повязка с 5-фторурацилом (см. ниже).

Болезнь Педжета молочной железы. Это интраэпидермальная инт-радуктальная карцинома. Любое красное шелушащееся поражение около соска и вокруг него должно навести врача на мысль

о возможности болезни Педжета; в таких случаях показана биопсия. ► Никогда не диагностируйте экзему соска, не проведя биопсии. Лечение: мастэктомия.

Эритроплазия Кейра: болезнь Боуэна полового члена. Для очага поражения характерна бархатистость.

Старческий кератоз. Он проявляется возникновением на открытых (подвергаемых воздействию солнечных лучей) участках кожи крошащихся желто-белых корочек. Возможно карциноматозное перерождение.

Лечение: каутеризация; криотерапия; крем, содержащий 5 % 5-фтор-урацила, который применяют 2 раза в день [1], при этом происходят следующие морфологические изменения: эритема везикуля-

ция -► эрозия изъязвление некроз -* эпителизация выздоровление. Здоровая кожа при этом не повреждается. Лечение обычно проводят в течение 4 нед, ио оно может быть и более продолжительным. Поражения на кистях и на предплечьях заживают медленнее. Как правило, общей абсорбции препарата не отмечается, если площадь лечения не превышает 500 см². Избегайте проводить лечение во время беременности. После употребления крема необходимо тщательно мыть руки.