Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 159

Тип высыпания. В виде колец, линий и т.д. (с. 714).

Описание кожных поражений. Поражения на коже причудливой формы заставляют предполагать воздействие внешнего агента (например, обжигающей жидкости, самоповреждение). Грибковое поражение кожи характеризуется медленным ростом, гладкими очертаниями пораженного участка, активными краями при заживающем центре и симметрией — с. 730.

Терминология, используемая при описании кожных поражений.

Макула — округлые участки кожи с измененным цветом, диаметром менее 1 см.

Пятно — это макула, диаметр которой более 1 см.

Папула — приподнятое над поверхностью кожи пальпируемое образование диаметром менее 1 см.

Макуло-папула — приподнятые над поверхностью кожи образования, отличающиеся по цвету от окружающей кожи.

Бляшка — как бы собранные вместе папулы довольно больших размеров, приподнятые над кожей плоские участки.

Узелок — плотное дермальное или гиподермальное поражение диаметром до 1 см.

Пузырек (везикула)—небольшое заполненное жидкостью образование диаметром менее 1 см.

Пузырь (булла, блистер) — это пузырь диаметром более 1 см.

Пустула — округлое заполненное гноем образование.

Киста — выстланная эпителием полость, заполненная жидкостью или густым содержимым.

Чешуйка — это «хлопья» или чешуйки плотной (роговой) части кожи.

Трещина (фиссура) — это нарушение целостности эпидермиса кожи.

Лихенизация — это участок утолщенной розовато-синюшной кожи с подчеркнутыми кожными линиями (складками), подобно марокканской коже.

Атрофия — истончение кожи с утратой волос и потовых желез.

Рубец — замена ткани кожи соединительной тканью.

Язва — нарушение целостности кожного эпителия неправильной формы.

Эритема — участок покрасневшей кожи, бледнеющей при надавливании.

Феномен Кебнера — участки поражения кожи в местах внешних повреждений, поражения эти вызваны псориазом, плоским лишаем, вирусными бородавками, витилиго.

Алопеция (облысение) — это просто потеря волос.

Индурация — плотная и утолщенная кожа.

Поражения в виде колец. • Псориаз: покраснения, посыпанные

серебристыми чешуйками, с. 724.

• Грибковые поражения {часто асимметричные и распространяющиеся из одного участка, с. 730).

• Дискоидная экзема (если в форме монет, то ее называют монетовидной, нуммулярной).

• Многоформная эритема: мишеневидные формы с пузырьком или геморрагией в центре, с. 718.

• Аннулярная гранулема: пурпурные пятна, например, на тыльной поверхности кистей. Поверхность кожи при этом практически не изменена, что отличает ее от грибковых инфекций. (Наблюдается у больных сахарным диабетом.)

• Базально-клеточная карцинома: на периферии белые перламутровые узелки, с. 720.

• Крапивница выглядит как красно-белая макулопапулезная сыпь, возникающая после ожога крапивой, но появляющаяся в ответ на воздействие аллергенов или холода.

• Крапивница — это ограниченный отек кожи или слизистой оболочки в ответ на высвобождение вазоактивных агентов (например, гистамина).

• Розовый питириаз (с. 734); плоский лишай (с. 734).

• Ожоги (если у ребенка, то подумайте о дурном обращении с ним).

• Лепра (внутри кольца расположен безболезненный, почти бесцветный участок) или вторичный сифилис.

Поражения, имеющие линейную форму: • Феномен Кебнера,

(с. 712)—псориаз или плоский лишай.

• Линейная крапивница — в результате расчесов возникает дерматография.

• Искусственно вызванный дерматит (больной сам себе нанес повреждения кожи и скрывает это от врача).

• Импетиго: это папулезно-пустулезная сыпь, вызываемая стафилококком (± стрептококк), которая распространяется по ходу расчесов. Поражение начинается вокруг рта и носа, где сыпь обычно не носит линейного характера. Элементы эти обычно покрыты корками медового цвета. Лечение: флуклоксациллин — 125 мг (ребенку), 250 мг (взрослому) каждые 6 ч внутрь или нанесение в течение дня 0,5 % неомициновой мази.

• Herpes zoster: высыпания имеют линейный характер, если край дерматома имеет также линейную форму.

Белые пятна на коже. • Себорейная экзема: поствоспалительные

пятна на коже лица ребенка.

• Отрубевидный (разноцветный) лишай: грибковое поражение, коричневые и белые, напоминающие дождевые капли очаги поражения (с. 730).

• Витилиго: поражения обычно симметричны, возможен зуд; границы очагов часто гиперпигментированы, с. 718.

• Редко — альбинизм (с рождения, с прядью белых волос на лбу) или лепра.

Коричневые пятна. • Веснушки (обычно на участках кожи, подверженных солнечному освещению) или родинки — это самое обычное явление.

• Лентиго — пигментные пятна, подобные веснушкам, несколько более темного цвета, не подвержены влиянию солнечного света.

• Старческое лентиго: отдельные родинки на щеках: могут озлока-чествиться.

• Пятнышки и точки цвета «кофе с молоком»: небольшие и вялые элементы, расположены неравномерно. Если их насчитывается более пяти, подумайте о нейрофиброматозе.

• Себорейные бородавки: коричневые «сального» вида папулы. Это не истинные бородавки, они не злокачественны.

• Базально-клеточная карцинома, меланома и солнечный кератоз (с. 720).

• Изменения кожи при системных заболеваниях (например, при ге-мохроматозе, аддисоновой болезни).

Подкожные узелки: ревматоидные узелки, узелки при ревматической лихорадке, узелки при узелковом периартериите, ксантоматозе, ту берозном склерозе, нейрофиброме, саркоидозе, кольцевидной (ану-лярной) гранулеме.

Кожный зуд: если в результате образуются папулы, то говорят о пруриго (почесухе), если кожа при этом принимает вид марокканской кожи, то говорят о лихенизации.

Вопросы, которые необходимо задать больному: появляется ли одновременно с зудом крапивница, имеются ли одновременно и кожный зуд и жжение (герпетиформный дерматит); усиливается ли зуд ночью (чесотка); что провоцирует кожный зуд? Если кожный зуд возникает после теплой ванны, то следует предположить полиците-мию или аквагенную крапивницу. Не соприкасается ли пациент с животными или фиброоптическим волокном (атопическая экзема)? Каков возраст пациента (если он пожилого возраста, то можно предположить кожный зуд старческого возраста)?

Затем надо обратить внимание, нет ли локальных признаков конкретного кожного заболевания: при чесотке — ходы чесоточного клеіца в межпальцевых складках; при осмотре на вшивость надо просмотреть волосы по всей их длине (с. 742); наличие пузырей на локтях и коленях может свидетельствовать о герпетиформном дерматите, который встречается, например, при целиакии; сетка Уик-хема — симптом плоского лишая, с. 734.

Причиной изменений со стороны кожных покровов могут быть и общие заболевания: увеличение лимфатических узлов (лимфо-ма)_у койлонихия и бледная конъюнктива (железодефицитная анемия); признаки гипотиреоза или гипертиреоза\ признаки хронического заболевания печени (особенно первичного билиарного цирроза печени) и почечной недостаточности; наличие массивных образо-ваннй в брюшной полости (беременность, злокачественные новообразования).

Необходимое обследование больного: исследование эритроцитов и определение уровня гемоглобина (анемия), остаточного азота и других шлаков (уремия), исследование крови на сахар (исключение гипергликемии), печеночные функциональные тесты, содержание в крови Т₄, рентгенография грудной клетки, исследование кала на скрытую кровь. Необходимо также провести провокационные тесты в отношении дерматографии и аквагенного зуда.