Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 129

• Использовать бабушек (наиболее опытные члены семьи).

• Предвосхищать требования больных выписать антибиотики (например, при болях в горле). Так, можно сказать: «Я должен осмотреть Ваше горло, чтобы определить, нужны ли антибиотики, но вначале позвольте задать несколько вопросов... Из сказанного Вами следует, что Вы собираетесь справиться с заболеванием собственными силами, но все-таки разрешите осмотреть» (врач

общей практики проводит осмотр, чтобы исключить паратон-зиллярный абсцесс). «Да, я думаю, что Вы справитесь с этим сами. Вы согласны?»

1. С. Whitehouse, 1985, JROGP, 35, 581—583.

2. G. Marsh, 1977, BMJ, ii, 1267.

3. D. Mormll, 1980, BMJ, i, 769.

4. D. Brooks, 1983, Update, 26, 1961—1964.

Назначения и их выполнение

Каждый день примерно 60 % людей принимают лекарства, только половина из которых выписана врачом. Остальные продаются свободно. Среди них наиболее распространены анальгетики, средства против кашля, витамины, из лекарственных препаратов, выписываемых врачом, большая часть приходится на сердечно-сосудистые препараты и антибиотики. В среднем на одного человека приходится в год 6—7 рецептов National Health Service (NHS) (21 в Италии и 11 во Франции).

На долю врачей общей практики приходится ^ъ! стоимости всех выписываемых NHS в течение года препаратов (более 2000 млн фунтов стерлингов, или около 10 % всех затрат NHS), хотя лечение большинством препаратов было начато в больнице. Стоимость этих назначений выросла по сравнению с 1949 г. в 4,75 раза (без учета инфляции) и составляет примерно 80 000 фунтов стерлингов в год на одного общепрактикующего врача. Реже выписывают рецепты врачи молодого возраста, специалисты, практикующие в богатых районах, и те врачи, чьи консультации достаточно длительные (более 7 мин). Причиной, возможно, служит то, что дополнительное время, потраченное на больного, позволяет более подробно объяснить ему суть его «малого» заболевания (с. 574), и вместо ожидания выписки рецепта пациент успокаивается.

Рецептурный справочник врача общей практики. Основная цель — снизить стоимость выписываемого лекарства и повысить его эффективность путем разработки листа сочетаний лекарственных средств. Department of Health (DoH) рекомендует разработку индивидуальных подходов врача, но это длительное, отнимающее много времени занятие может быть более успешно выполнено при использовании уже существующих справочников [1]. Если Вы не желаете изобретать колесо, то наш совет Вам поможет. Этот список в сочетании с обязательным выполнением руководства NHS служит основой для существенной экономии [2] (например, до 18 %).

Независимые врачи. В сельской местности, где не существует аптек, врачам общей практики разрешено приготовлять и отпускать лекарства своим больным. Годовой уровень выписывания рецептов этими врачами составляет 70 % от уровня их городских коллег.

Выполнение назначений врача (принимает ли больной лекарство?)

► Не имеет смысла быть блестящим диагностом, если никого нельзя заставить выполнять Ваши указания.

Даже в угрожающих жизни ситуациях выполнение указаний врача составляет главную проблему у 56 % больных (например, подростки с острым лимфолейкозом). Выполнение указаний врача ассоциируется со следующими положениями.

• Солидарность с личиым врачом.

• Полное удовлетворение больного деятельностью врача.

• Простые лекарственные рекомендации.

• Получение дополнительной письменной информации [3] (использовать короткие слова — Flesch формула > 70).

• Удлинение времени консультации или выписывание рецепта на дому.

• Выписывание рецепта в сочетании с санитарно-просветительными разъяснениями.

• Продолжение наблюдения врачом общей практики.

• Короткое время ожидания приема.

• Способность больного позаботиться о своем здоровье.

• Вера больного в эффективность лечения.

Контроль выполнения назначений. Наиболее эффективным является определение концентраций лекарства в плазме крови, но проще попросить больного прийти на последующий прием с таблетками, чтобы Вы могли их пересчитать.

1. Drug. Ther. Bui., 1991, 29, 25.

2. P. Green, 1985, JRCGP, 35, 570—572.

3. P. Leg, 1976, in Communications Between Doctors and Patients, ed. A. Bennett, OUP.

Социальные проблемы

Безработица и семья. Более чем у половины приводимых на прием детей родители безработные. Результаты переписи населения в Великобритании в 1971 г. выявили взаимосвязь между детской смертностью (0—4 года) и безработицей, низким социальным уровнем и перенаселенностью. Дети у работающих отцов имеют большую массу при рождении (на 150 г), чем у неработающих, наряду с прочими равными условиями [1]. В семьях с неработающими родителями по сравнению с тщательно отобранными контрольными группами чаще наблюдаются несчастные случаи [2] и инфекции, а матери в подобных семьях чаще предрасположены к депрессии. С ростом незанятости растет и частота случаев жестокого обращения с детьми [1]. Также наблюдается рост разногласий в семье, долгов, потери родителями самоуважения, что видно из откровений членов подобных семей: «После потери работы он стал абсолютно потерянным. Он совершенно изменился. Он стал угнетенным и раздраженным. Расстроенным».

Разводы. Они возглавляют список женских проблем у посещающих общепрактикующих врачей пациенток с неврозами, стоят на втором месте у мужчин (после проблемы занятости) и является ведущими причинами в 60 % случаев самоубийств [3]. В США наиболее высокая смертность зарегистрирована среди разведенных мужчин. У молодых разведенных мужчин наиболее часто острая «коронарная» смерть. Быть разведенным и не курить почти также опасно, как быть женатым и выкуривать в день пачку сигарет [3]. Как показано в одном проспективном исследовании, проведенном в Израиле на 10 000 коронарных аутопсиях, семейная гармония (например, объятия) защищает от «коронарной» смерти.

Польза, приносимая службой социальной безопасности [4]. Лица пожилого возраста. Если единственным источником дохода является пенсия, имеет смысл обратиться в службы социальной поддержки (ранее называвшиеся службы дополнительного дохода). Они обеспечивают базовое содержание ± дополнительные выплаты (например, 11,80 фунтов стерлингов в неделю) в зависимости от увеличивающихся с возрастом потребностей, а также от заболеваний, инвалидности (или семейной платежеспособности).

Пособие выплачивается детям-инвалидам по зрению (слепым), обездвиженным и требующим специального ухода.

Пособие по инвалидности (15,40 фунтов стерлингов в неделю) выплачивается заявителю или обслуживающему его лицу при обездвиженности заявителя или потребности в дополнительном уходе, в случае инвалидности или невозможности обслуживать себя. Оно выплачивается в том случае, если заявитель (не обслуживающее лицо) не работал по болезни в течение 28 нед.

Повышенное пособие по инвалидности (28,20 фунтов стерлингов в неделю) выплачивается одиноким инвалидам, лишенным посторонней помощи (подтверждается DoH).

Эта система базовых выплат и дополнительных начислений используется для определения суммы прожиточного пособия для не имеющих финансовой поддержки. Пособие не выплачивается, если заявитель имеет более 8000 фунтов стерлингов сбережений.

Молодые семьи. Если кормилец находится на низкооплачиваемой работе, он может обратиться за семейным кредитом [5] и ограниченным пособием из социальных фондов для приобретения необходимого оборудования (например, плиты). Семейный кредит (в среднем 25 фунтов стерлингов в неделю) представляет собой не облагаемое налогами пособие семьям, в которых кормилец работает не менее

24 ч в неделю. Эти начисления могут изменяться (зависит от числа детей в семье и сбережений, которые иногда могут достигать 6000 фунтов стерлингов).