Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 119

75

Бронхит

35

Удаление серных пробок

50

Анемия

35

Инфекция мочевых путей

50

Рак: ранний/запущенный

30/5

Острый «поясничный»

50

Астма

30

синдром

Нарушение менструации

50

Пептическая язва

30

Вагинальные выделения

30

Варикозное расширение вен

30

Мигрень

25

Инсульты: первый/повтор

ный

20/5

Г рыжа

20

Диабет

20

Геморрой

20

Эпилепсия

10

Инфаркт миокарда

8

Заболевания щитовидной

железы

7

Паркинсонизм

3

Продолжительность и частота консультаций. ► Требуется ли при тяжелом заболевании короткая консультация или же короткая консультация служит причиной тяжелого заболевания вследствие того, что не была выявлены жалобы больного? Среднее время консультации врача общей практики составляет 6,6 мин (при длительности некоторых до Ч₂ ч). Продолжительность консультации влияет на степень удовлетворенности ею больного [2] н может повлиять на частоту консультаций (2,5—6 больных в год) с более низкой частотой повторных посещений (что не отражено ни в одном исследовании) и более редким выписыванием рецептов — особенно на антибиотики — и с более активной профилактической деятельностью. В среднем время консультации составляет 8 мин при 10 мин на выписывание назначении, но 9,2 мин при 15 мин на назначения, по-

Общая практика

скольку предполагается, что более длительное время тратится врачами менее продуктивно, если время оплаты превышает 10 мин [3]. Удлинение времени приема отрицательно влияет на врача [3] (и на больного): проще придерживаться установленных 10 мин (или менее) на оплату консультации. На увеличение (1) или снижение (1) времени консультации также влияют следующие факторы.

• Число записанных на прием больных (|, І), а также личный список больных (І на 7 %).

• Отсутствие необходимости выписывать рецепт при легких заболеваниях — с. 574 (?і).

• Новые больные (первый год) и больные в возрасте старше 65 лет (I).

• Время года (эпидемии), географический район, социальные условия (І, Т).

• Если врач экстраверт, то у него больше повторных вызовов, и частота приема у него выше, чем у остальных (например, 6 в год против 2 в год) [4]. Возраст и пол врача также имеют значение.

• Высокая населенность — в Великобритании (1). В юго-западных районах частота минимальная.

• Социальные депривации (|) и смертность (J). Частота снижалась в 80—70-е годы, возможно из-за уменьшения числа респираторных заболеваний.

• Дети, лица пожилого возраста и женщины консультируются чаще, чем население в среднем.

• Профилактическая деятельность (1). Не принимающие в ней участие больные теперь приглашаются в клиники.

Классификация и коды Read [1]

Проблема: мой секретарь в Worthing хочет выяснить у Вашего секретаря в Woking, чаще ли встречались в этом году инфаркты миокарда по сравнению с прошлым годом. Она просматривает Ваши записи и видит, что случаев мало, так как Вы обычно отмечаете инфаркт миокарда как MI или коронарный тромбоз, или острый MI, или острая сердечная недостаточность. Она решает, что инфаркт миокарда очень редко встречается в Woking и советует своим друзьям и знакомым туда переехать. Как можно предотвратить этот массовый исход? Первым шагом является создание компьютерного языка для определения наиболее часто употребляемых терминов и их четких синонимов (помечаемых кодом синонимов), также как и неправильных названий и омонимов — имеют разные значения в различных контекстах — например, «section», что значит «легальность» для психиатров, мочеиспускательный канал для акушеров и «вскрытие» для патологоанатомов.

Система, целью создания которой является кодирование деятельности общепрактикующего врача, должна быть понятной, компьютерной, иерархичной, снабженной перекрестными ссылками, динамичной и многоосевой.

Операции

Лекарства и приборы Психотерапия

Физиотерапия

Альтернативная терапия

Иные виды лечения

Образование

Руководство

Факторы, определяющие состояние здоровья Профессия/социальные занятия

Группы по диагнозу DRLs

Понятия

Анамнез/симптомы Осмотр/признаки

Диагноз

Диагностические процедуры Профилактические процедуры

Подобный подход должен упростить обмен информацией между первичной, вторичной и третичной медицинской помощью и быть удобным в обращении для персонала, техников, парамедицинских работников, администраторов и лиц, ответственных за планирование.

Иерархичность. В системе Read использован ступенчатый переход от классов к подклассам, что облегчает квалифицирование всех операций (7...), всех приложений (770...) и всех экстренных исключений из приложений (77 002). Приводятся концепция (операции), ее подкласс и окончательный класс. Кодирование осуществляется с использованием цифр и букв алфавита (0 — 9; А — Z; а — z, за исключением і и о для ликвидации возможной путаницы с I и 0, таким образом имеется 58 позиций на каждом подуровне в каждом из 5 уровней кодовой иерархии). Это означает, что существует 656 356 768 кодов (достаточно, чтобы закодировать любое заболевание, но не каждый признак или симптом), и все описания сводятся к 5 простейшим уровням, которыми можно управлять с помощью пальцев или букв.

Динамичность. 656 356 768 кодов предоставляют достаточно свободные места для аккомодации новых идей. Коды Read, строго ограниченные теоретически, на практике бесконечно растяжимы (т.е. динамичны) и ежедневная их модернизация при помощи диска или модема вполне допустима.

Перекрестные ссылки. Коды Read представляют собой набор всех известных классификационных систем (ICD-9, ICD-9-CM, ОГСБ-4, СРТ-4, BNF), также детальны и в то же время совместимы со всеми ними. Система внутреннего картирования делает возможным автоматическое вычленение DRGs из клинических данных.

Многоосевая. Запросить систему Read возможно только одним путем — согласно предопределенным субклассам. В настоящее время планируется еще четыре оси: анатомия, строение/форма, причина и система.

Таким образом, коды Read являются стандартом для записи данных и обмена ими.

Консультация

Консультация есть основной компонент общей практики. Если в работе возникают ошибки, то их истоки лежат в нарушении процесса консультации. Врач может обнаружить, что он должен приобрести определенное инстинктивное чутье для того, чтобы сказать, какая часть какой из моделей в настоящее время является жизненно важной, и когда он встречается лицом к лицу с необходимостью оперировать 30 и более больных и с дополнительными срочными вызовами вряд ли смогут выжить как он сам, так и его больной.

Медицинская модель. Метод описания того, что происходит на консультации, обычными медицинскими терминами: анамнез —► осмотр —► обследование —► диагноз лечение —► профилактика.

Модель, ориентированная на задачу [1]. Она состоит из 7 ступеней.

1. Определите причины посещения больного в социальном, психологическом и физическом плане. Уяснить природу, историю, причину и эффект существующей проблемы одновременно с идеями, заботами и ожиданиями больного.

2. Рассмотрите иные проблемы и факторы риска (например, курение).