Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 111

Стратегия при долговременной психотерапии

Свободная ассоциация. Одной из главных стратегий в психоанализе Фрейда является положение, согласно которому больного следует поощрять, чтобы он свободно выражал словесно все, что приходит ему в голову, без всякой внутренней цензуры в то время, пока он лежит в «микромире кушетки» на приеме у врача-психотерапев-та. Конечно, для этого необходима немалая практика. Позже врач-психотерапевт использует полученную информацию как вспомогательный сырой материал, проводит с ним различные логические связующие операции, интерпретирует все это, а в результате проясняются личность больного и основа его переживаний.

Связывание фактов, полученных от больного. Психотерапевт просит больного как-то связать переживания давнего прошлого с настоящими переживаниями и устремлениями в будущее, причем эти связи врач ему как бы подсказывает по принципу «со стороны виднее», поскольку сам больной эти связи мог и пропустить, не заметить их. Эти связи могут касаться взаимоотношений между лицами, например отношения больного к своим родителям и детям. Это позволяет пациенту более ясно осмыслить свою жизнь и таким образом взглянуть более трезво на свой внутренний мир.

Отражение. Психотерапевт тщательно анализирует проблемы, представленные ему больным, и в свою очередь излагает их больному, но уже им, врачом, уясненные и как бы упрощенные, без добавления какого-либо нового материала или своих интерпретаций.

Интерпретация. Интерпретация — это гипотеза, объясняющая поведение больного в данной ситуации и его переживания. Целью психотерапевта является обнаружение подсознательных мотиваций и чувств (они как бы вытаскиваются из подсознания на поверхность) для того, чтобы больной смог по-новому, изнутри взглянуть на свою жизнь. При этом врач подмечает даже малейшее сопротивление больного или слишком легкое согласие его с тем, как психотерапевт интерпретирует его проблемы. Если врач отмечает сопротивление пациента в процессе интерпретирования, то этот факт сам по себе требует интерпретации. Например, врач объясняет больному, как бы тот реагировал на него, если бы он (врач) был его родителем (трансференция). Защитные реакции больного (например, проецирование своих переживаний на других, отрицание переживаний) в свою очередь также требуют интерпретации. Чувство больным сверхвины и других проявлений «сверх-Я» (совести) могут быть также интерпретированы. Анализ сновидений больного — это другая сфера для интерпретации психотерапевтом. Врач-психотерапевт обучает пациента, как «декодировать сны», для того, чтобы вскрыть их латентное (потаенное) содержание. При этом врач-психотерапевт должен избегать раздражающего или навязчивого интерпретирования всего того, что пациент говорит или делает. Обстоятельства, при которых, например, трансференция должна быть интерпретирована, четко определены: 1) когда больной повторно выказывает неадекватные эмоции во время психотерапевтического лечения;

2) когда поток ассоциаций больного блокируется; 3) когда психотерапевт уверен, что интерпретация необходима для того, чтобы больной мог увидеть себя изнутри; 4) когда больной подходит совсем близко к распознаванию феномена трансференции для самого себя.

Конфронтация. Если, однако, не удается заставить больного взглянуть прямо в лицо своим психологическим проблемам, а интерпретация психотерапевтом его внутреннего мира не приводит к желаемым результатам (переменам в больном), то показана конфронтация. Это означает, что врач прямо говорит: «Вы часто опаздываете на сеансы психотерапии, и я начинаю сомневаться в том, что вы желаете, чтобы она была успешной. Пожалуй, это время я могу с пользой провести где-нибудь в другом месте».

Психотерапия для сексуальных партнеров

Начните с полного (обоими партнерами) описания проблемы. Это могут быть преждевременная или задержанная эякуляция, женская фригидность (аноргазмия), импотенция или диспареуния (например, вследствие вагинизма или других механических причин). Когда и в связи с чем возникла эта проблема (например, после рождения ребенка)? Было ли когда-нибудь такое время, когда секс был желаемым? Не является ли эта конкретная проблема частью какой-то другой, более широкой проблемы? Чего обычно ваш партнер ожидает от вас? Во время секса бываете вы очень встревожены или сохраняете полное самосознание?

Сексуальный анамнез. Не рано ли началась половая жизнь? Половая жизнь в настоящее время? Существует ориентация на один или оба пола? Были ли какие-либо трудности с другими половыми партнерами? Когда вы встретились с данным партнером? Что привлекло вас друг к другу?

Употребление лекарственных средств. Алкоголь, гипотензивные препараты (импотенция); трициклические соединения (запоздалая эякуляция); ^-адреноблокаторы, стильбэстрол, контрацептивные стероиды и фенотиазины (потеря либидо). Отметьте, что к другим причинам импотенции относятся сахарный диабет, поражения спинного мозга, гиперпролактинемия.

Принципы поведенческой терапии.

1. Определение той задачи, которую данная пара ставит перед собой.

2. Упрощение общей задачи путем сведения ее ко многим небольшим, но выполнимым шагам по направлению к общей цели.

3. Следует попросить консультируемую пару последовательно отрабатывать на практике каждый небольшой шаг к цели.

4. При следующей встрече нужно обсудить возникшие перед данной парой трудности.

5. По возможности надо облегчать малоадаптированные «шаги».

6. Установление последующей задачи.

Теперь рассмотрим, как работают эти принципы, например, при таких проблемах, как преждевременная эякуляция и вагинизм. (Обе они обусловлены страхом перед выполнением полового акта.) Последовательность «шагов» (она, естественно, должна быть согласована с каждой парой) может быть, например, следующей [I].

1. Запрет на попытки совершения полового акта (чтобы снять страх перед неудачей). Самообразование в этом плане и достижение внутреннего разрешения на совершение полового акта (т.е. разговор с партнером на эту тему и отвлечение в свободные сексуальные фантазии) при этом очень важны.

2. Практика нежных прикосновений к различным участкам тела, за исключением половых органов, просто для взаимного удовольствия; при этом важно установить, что является наиболее приятным, определить наиболее эрогенные зоны («чувственный фокус»).

3. Пара продолжает нежные прикосновения, как было указано выше, для получения взаимного наслаждения.

4. «Домашняя работа» для женщины: использование вагинального дилататора и любрикационного геля.

5. Теперь начинайте генитальные прикосновения, сначала поочередно, а потом взаимно. На данном этапе может возникнуть вопрос, кому должна принадлежать инициатива. Если трудность состоит в преждевременной эякуляции, то партнер должен стимулировать половой член и при приближении оргазма мужчина дает знак женщине (партнеру), которая при этом тормозит рефлекс эякуляции, сжимая половой член на уровне уздечки.

6. Постарайтесь сделать незаметным переход от «предварительной игры» к половому акту, при этом тревога за введение полового члена (пенетрацию) уменьшится.

7. Целесообразно, чтобы женщина была сверху, поскольку при этом она сама контролирует заполнение влагалища половым членом и вольна остановить этот процесс тогда, когда она захоче?. Женщина должна сконцентрировать свое внимание на ощущении, как происходит заполнение ее влагалища.

8. Следует отработать периоды толчков тазом, например, техникой «стоп/начинай».

Краткий курс семейной психотерапии [1]

Психотерапия в данном случае должна быть проблемно ориентирована, направлена иа социальные взаимоотношения личностей, поскольку при этом в лечении обычно участвуют и члены семьи больного. Этот вид психотерапии основывается на том факте, что человек обладает ресурсами и потенциалом для роста (психологического) и разрешения жизненных трудностей. Когда попытки разрешить эти жизненные проблемы оказываются неудачными, задачей психотерапевта является разблокирование активности больного при повторном преодолении возникших трудностей с помощью предписанных врачом-психотерапевтом определенных поведенческих изменений, основанных на новой оценке взаимоотношений в семье. Механизмы взаимоотношений в семье должны быть изучены очень внимательно, и при наличии четырех или более пациентов в комнате психотерапевту бывает очень трудно соблюдать все вербальные и невербальные методы поведенческого поступательного движения вперед. Для того чтобы помочь этому движению, на сеансе должна присутствовать команда помощников, которые понимают взаимоотношения в семье так же, как и врач-психотерапевт. Помощники наблюдают за происходящим с помощью специального зеркала и, используя наушники, передают врачу инструкции, которые могут быть как вербальными (иапример, спрашивают мужа: «Что вы делаете, когда ваша жена находится в психическом кризе?»), так и невербальными (иапример: «Теперь повернитесь, чтобы взглянуть на его жену»). Если члены семьи дадут согласие, взаимоотношения в семье могут быть засияты на видеопленку и перед окончанием сеанса психотерапии врач уходит за экран для того, чтобы оттуда формулировать свои взгляд на происходящее в семье. При этом он сообщает также и мнение своих помощников в отношении возникновения психопатологических механизмов и комментирует это во время пауз иа видеоленте. Членам семьи даются определенные рекомендации. Это обычно простые советы, касающиеся поведения тех или иных членов семьи. Рекомендации эти основываются на ответах, которые члены семьи дают на вопросы врача. Оии позволяют доходчиво, в конкретных терминах и в определенной последовательности сформулировать семейные проблемы, что должно определить «круговые» поведенческие процессы в семье.