Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 110

Психотерапевт не должен допустить возникновения в группе кризиса, приходящего извне, когда один из членов группы вдруг задает ему вопрос: «Кто из группы наиболее похож на вас? А кто в группе

так же активен, агрессивен или, напротив, пассивен, как вы?». Так что врач-психотерапевт не должен стать жертвой спонтанности как своего поведения, так и поведения членов группы. Он обязан научиться использовать то, что группа дает ему, например: «Вы, кажется, очень сердиты, что Джона только что “взорвало”?». Он не должен задавать вопросов, на которые нельзя ответить, особенно таких, которые начинаются со слова «почему?». В задачи врача входит способствовать взаимодействию между членами группы и облегчить процессы обучения и наблюдения со стороны членов группы. К специальным методам, используемым для стимулирования этого процесса, могут относиться письменные резюме о групповой активности, видеозаписи и организация так называемой психодрамы (метод психотерапии с добровольным обыгрыванием пациентами их личностных проблем).

Помощь в критической ситуации

Под этим подразумевается немедленная помощь в разрешении критической ситуации и в восстановлении способности больного к налаживанию контактов с окружающими. Героический полисмен, который взбирается на самую верхушку крыши, чтобы схватить больного, который вот-вот готов броситься на асфальт проезжей части, участвует в выполнении лишь первого шага акта спасения больного. Но он не ликвидирует сам психический кризис, если не выяснит и не выполнит следующее.

• Какие события непосредственно создали для больного трудности? Необходимо узнать ход его мыслей и действия в последние дни.

• Каков ментальный статус больного в данный момент (с. 430)?

• Жизненно важно знать, не находился ли он в состоянии депрессии, не было ли у него мыслей о самоубийстве или психоза.

• Если позволяет психическое состояние больного, следует попытаться узнать у него, каким образом он сам старался помочь себе выйти из критического состояния.

• Следует узнать, какие лица имеют самое большое влияние на жизнь больного и какую помощь пациент может получить от своей семьи и друзей.

• Как пытались разрешить проблемы больного в семье, в школе, на работе при наличии данного психического кризиса? Удалось ли это?

• Если кризис очень глубокий, то целесообразно предложить больному или даже настоять на том, чтобы он временно оставил свои обычные обязанности.

• Временное освобождение такого больного от всех обязанностей совершенно необходимо для того, чтобы обеспечить контакт (интенсивное наблюдение) с людьми, пытающимися ему помочь: например, его следовало бы госпитализировать или помочь связаться с «кризисным центром».

• Следует организовать постоянное наблюдение за больным.

• Целесообразно максимально успокоить пациента (при этом длительная, доверительная беседа с ним предпочтительнее применения анксиолитинов, которые могут лишь продлить естественный процесс адаптации больного).

• Если больной находится в состоянии психического шока, ошеломлен и не хочет ни с кем разговаривать, нельзя жалеть времени для того, чтобы установить с ним нормальный контакт.

• Как только между врачом и пациентом установлен контакт, постарайтесь поскорее внушить ему, что скоро его психический кризис разрешится. Если же ситуация совершенно безнадежная (мать обезумела от горя, так как потеряла при пожаре всех своих детей), то и в такой ситуации необходимо находить какие-то слова утешения.

• Затем следует как-то подбодрить больного и настроить его на созидательный лад, нацелить на разрешение его проблем. Начните с того, что обрисуйте ему последствия всех тех шагов, которые

он может совершить в данный момент. Затем помогите ему конкретизировать его маленькие поведенческие задачи и действия. Как только непосредственный психический кризис миновал, больного (в разумных пределах) нужно возвращать к нормальному психологическому функционированию, он снова должен стать ответствен за свою жизнь. Продолжительность периода консультирования больного определяется индивидуально. Об этом см. с. 488. Становление контакта с больным играет огромную роль в процессе лечения, поскольку в этот период пациент должен сменить роль «больного человека» на роль взрослого, зависящего только от себя.

Поддерживающая психотерапия

Очень многие люди нуждаются в постоянной, а вернее сказать, в продолжительной психотерапии, так как наша повседневная активность — это бесконечная цепь стрессов. Часто принятие даже незначительных решений создает для больного непреодолимые проблемы, и человек, который не умеет заглянуть в себя и посмотреть на себя со стороны, будет искать поддержку на каждом «повороте». Что мы можем предложить такому пациенту [І]?

• Прежде всего он должен убедить себя, что его проблемы не являются уникальными; что он не сходит с ума.

• Следует постараться прояснить человеку его проблемы, попытаться практически помочь ему (например, периодически посещая его на работе); объяснить ему, что нет худа без добра, и т.д.

• Следует научить такого пациента, как распознавать выдуманный стресс и какие следует сделать первые небольшие шаги, чтобы его уменьшить и свести к минимуму тем самым чувство тревоги (с. 450).

• Такому человеку следует внушить всю пользу отказа от пассивной зависимости.

• Его нужно подбодрить и убедить сделать хоть маленький шаг в направлении получения пусть и ничтожных, но все же преимуществ при уяснении им самим его проблемы, хотя бы и ценой небольших ограничений.

• Следует помочь такому пациенту изменить его социальное окружение (сменить работу, обеспечить защиту от враждебной больному семьи, уменьшить социальную изоляцию).

• Целесообразно поговорить с родственниками и друзьями. (Сначала, однако, получите на это разрешение у больного!)

Консультативная помощь

Задача в данном случае состоит в том (если говорить о ее простом и недирективном варианте), чтобы выяснить, чего хочет данная личность, а затем посоветовать такому человеку выполнить на практике свое желание («Делайте так, как вы считаете нужным»). Все умение психотерапевта должно быть направлено на помощь конкретному лицу более легко воспринимать свои проблемы и на стимулирование его действий по улучшению положения. Сердцевина умения дать нужный совет состоит прежде всего в умении психотерапевта выслушать пациента отзывчиво и эмоционально, суммируя какие-то части рассказа, вовремя умолкая или давая свои толкования по сообщаемой информации (с. 490), или вступая с ним в конфронтацию [2]. Другие моменты:

• При собирании анамнеза следует обратить внимание на то, каким образом пациенту удалось справиться с предыдущей стрессовой ситуацией.

• Надо попытаться полностью и согласованно с пациентом установить все его проблемы.

• Следует выразить проблемы в конкретно достижимых целях. Надо заключить своеобразный контракт с пациентом, в котором были бы оговорены хоть небольшие перемены в поведении.

• Взаимоотношения между пациентом, его семьей и лечащим врачом должны быть ответственными, а обязанности каждого должны быть согласованы. Оговариваются частота и продолжительность сеансов терапии; обязанности пациента по выполнению домашней работы: например, он должен выучить упражнения для снятия чувства тревоги, после чего получает «награду» в виде приготовленного для него самого любимого им блюда. Но для этого он должен преодолеть такой провоцирующий раздражение фактор, как хождение по магазинам.

• Такому больному разрешается выразить свои отрицательные эмоции, например гнев, но не в виде реального активного действия, а в форме высказывания, в порядке катарсиса (очищения).

• Подбадривание больного. Выполнить это не так просто, хотя слова вроде и простые. Врач-психотерапевт должен не только очень бодрым голосом хвалить пациента, но всей манерой поведения убедить больного: что бы ни случилось (кровосмесительство или избиение младенца), он воспримет это достойным образом. Следует отметить, что компьютерный метод сбора анамнеза имеет одно несомненное преимущество: компьютер не впадает в состояние шока, когда слышит, что больной выпивает две бутылки джина в день, но он просто продолжает спрашивать: «А как насчет виски?». Опрашивание больного — это предоставление ему недирективных рекомендаций. Если опрашивание больного недирективно, не есть ли это уход от ответственности? И потом, честно ли скрывать наши (врачебные) намерения? Что мы теряем, будучи индифферентными к больному? Его симпатию, может быть?