Современная энциклопедия мамы и малыша. От беременности до трех лет - - Страница 23

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Акушерские родоразрешающие операции условно подразделяют на две группы: 1) операции, которые можно производить только в родах, обычно в конце второго их периода, когда плод появляется на свет, и 2) операции, выполняемые во время беременности или в начале родов.

В первую группу операций входят наложение акушерских щипцов на головку плода, вакуум-экстракция плода и рассечение промежности.

Операция кесарева сечения (в разных вариантах и модификациях) составляет вторую группу родоразрешающих вмешательств. Значение и частота использования кесарева сечения в практике таковы, что оно является основной акушерской операцией, обеспечивающей рождение живого и здорового ребенка при различных патологиях беременности и родов.

НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ И ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

В обиходе, но нередко и среди врачей сложилось неверное представление о чрезвычайной травматичности операций наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода за головку. Действительно, относительное количество травм, получаемых во время родов, в которых выполняются эти операции, выше, чем во время родов, которые могут разрешиться самопроизвольно. Дело в том, что здесь причину и следствие меняют местами. Причина травмирования плода заключается не в операции, а в том состоянии, при котором она производится.

Подумайте сами – что делать, если головка плода уже опустилась в полость малого таза, а родовая деятельность ослабела? На мониторе, на котором фиксируется сердцебиение плода, акушер видит, как оно сначала учащается, затем становится неритмичным и, наконец, начинается брадикардия – урежение сердцебиения. Ясно, что ребенок в опасности и, если не принять срочных мер, он погибнет. Операция кесарева сечения в такой ситуации невыполнима. Да и извлечь плод через разрез в матке, когда его головка уже опустилась в полость малого таза, очень трудно и обязательно приведет к травмированию ребенка и матери. Единственное, что здесь возможно, – это операция наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода. Но ребенок уже страдает от гипоксии, и совершенно очевидно, что после рождения он будет чувствовать себя далеко не лучшим образом.

Безусловно, операция должна производиться опытным специалистом при тщательном соблюдении техники ее выполнения и, что главное, своевременно, то есть когда состояние плода заметно не ухудшилось или существует лишь угроза его здоровью.

Суть операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода состоит в том, что с помощью специальных приспособлений создается дополнительное усилие для извлечения плода из родового канала.

Разница между операциями заключается не столько в способе извлечения плода, сколько в том, что щипцы могут полностью заменить родовую деятельность (исключить необходимость потуг), а вакуум-экстракция только дополняет собственные усилия роженицы. Поэтому, когда напряжение в родах противопоказано (это бывает при пороках сердца у беременных, ОПГ-гестозе с высоким артериальным давлением, гипертонической болезни и т. д.), в конце второго периода родов накладывают акушерские щипцы. При ослаблении родовых сил и угрозе гипоксии плода могут производиться обе эти операции.

Извлечение плода за головку не приводит, как иногда думают, к растяжению шеи плода и травме шейного отдела позвоночника, так как при расположении головки плода в полости малого таза плечевой пояс плода находится в его широкой части и не испытывает препятствий своему продвижению.

РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ

Кроме костей таза матери основным препятствием для рождения ребенка является промежность с ее достаточно мощными мышцами. В современном акушерстве довольно широко практикуется разрез тканей промежности в момент появления плода из половых путей (прорезывания).

Прежде всего, эта операция производится, как правило, при наложении акушерских щипцов или во время вакуум-экстракции плода. Она необходима для облегчения и ускорения выведения головки, а значит, и для уменьшения ее травмирования. Но также и для защиты промежности от разрыва. Выглядит это на первый взгляд парадоксально. Практика показывает, что зашитый разрез заживает гораздо лучше зашитого разрыва.

Есть еще одно основание для применения профилактического разреза промежности. Дело в том, что, если мышцы даже и не разрываются, они подвергаются столь сильному растяжению, что в дальнейшем (с возрастом) тонус их снижается настолько, что может произойти опущение или даже выпадение внутренних половых органов – стенок влагалища и матки.

Профилактический разрез промежности производится и в случае преждевременных родов – только уже не для предупреждения разрыва промежности, а для исключения возможности травмирования головки ребенка при ее сдавлении мышцами.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Это – серьезная операция, и производить ее можно только тогда, когда роды через естественные родовые пути невозможны или представляют большой риск для плода и матери.

Во всем мире наметилась тенденция снижения частоты операций кесарева сечения, выполняемых без медицинских показаний, то есть на основании только желания беременной.

Кесарево сечение иногда применяют как операцию прерывания беременности по медицинским показаниям. Если такая операция производится при сроке менее 28 недель беременности, она называется малым кесаревым сечением и выполняется только в интересах здоровья матери, так как плод в этом случае нередко нежизнеспособен.

Послеоперационный рубец (особенно при наложении специального подкожного шва с помощью рассасывающегося материала – кетгута) совершенно незаметен, что, конечно, немаловажно для молодой женщины. После рассечения и разделения слоев передней брюшной стенки и вскрытия или сдвигания в сторону брюшины в поперечном направлении вскрывают переднюю стенку матки, извлекают плод, рукой отделяют и удаляют плаценту и оболочки. Затем матку зашивают и послойно восстанавливают целостность передней брюшной стенки.

Итак, роды благополучно завершились. Вы видели своего малыша и нашли его замечательным. Вы счастливы и испытываете блаженное ощущение необыкновенной легкости во всем теле. Но вскоре на смену эйфории приходят усталость и легкая слабость. Вы нуждаетесь в хорошем отдыхе и глубоком сне.

Однако вам необходимо не только восстановить силы. С момента окончания родов в женском организме начинаются изменения, которые в основном закончатся только через 8 недель. Эти перемены многообразны, происходят с различной скоростью. Вы можете ощущать их, не замечать вовсе – но так или иначе через 2 месяца функционирование вашего тела будет мало отличаться от того, что было до беременности. Некоторые проявления происходящей перестройки могут беспокоить вас, хотя они и нормальны. Поэтому о них нужно знать, как и о тех мерах предосторожности, которые следует принимать для того, чтобы избежать осложнений послеродового периода.

В первые 2 часа после родов матка сильно сокращается, кровотечение из ее зияющих сосудов прекращается – они закрываются сгустками крови, тромбами. При отклонении от нормального течения раннего послеродового периода кровотечение может не только не остановиться, но и усилиться. Поэтому за родильницей в эти первые часы наблюдают и врач, и акушерка.

В дальнейшем матка все более уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются с 0,5 до 3 см, просвет шейки матки сужается. Тотчас после родов через внутренний зев в шейку матки можно ввести руку, спустя сутки – 2 пальца, на 3-и сутки проходит едва лишь один. К 10-му дню канал шейки матки уже сформирован, но наружный зев еще пропускает кончик пальца. На 3-й неделе наружный зев закрывается.

Таким образом, в начале послеродового периода половые пути открыты, из-за чего возникает опасность проникновения болезнетворных микроорганизмов в глубокие отделы полового тракта и даже в матку. Условия же, существующие в это время в родовых путях, благоприятны для размножения патогенных бактерий. Внутренняя поверхность матки представляет собой рану, отделяющую раневой секрет – лохии (греч. lochia – роды). В первые дни после родов в них содержится кровь. Отсутствуют естественные защитные барьеры – вместо кислой реакции нормального влагалищного содержимого, убийственного для патогенной микрофлоры, лохии имеют щелочную реакцию, нет и слизистой пробки цервикального канала. Если не принимать мер предосторожности, могут возникнуть осложнения – тяжелые воспалительные процессы в половых органах. Поэтому после родов туалет наружных половых органов следует проводить с использованием слабодезинфицирующего раствора марганцовокислого калия. Желательно пользоваться стерильными прокладками, пеленками и клеенками. Несоблюдение правил гигиены может привести к нагноению и расхождению швов, наложенных после разрыва или рассечения промежности.