Либертарианство: История, принципы, политика - Боуз Дэвид - Страница 63

Но в нашей системе здравоохранения существует острая проблема, способствующая раздуванию расходов. Фундаментальная проблема здравоохранения США сегодня связана с тем, что не потребитель принимает решения. Конкурентные рынки производят более качественные товары с меньшими издержками, поскольку каждый участник рынка старается удовлетворить свои потребности по максимально низкой цене. Однако в американской системе здравоохранения пациенты не платят прямо за полученные медицинские услуги. Из каждого доллара, потраченного на здравоохранение, 76 центов платит не пациент, а кто-то другой — государство, страховые компании или работодатели. Поэтому большинство пациентов не получают выгоды от более разумного расходования средств и не оплачивают последствия неразумных трат.

Почему потребители сами не платят за получение медицинских услуг? Ответ на этот вопрос являет собой великолепный пример порочного круга государственного вмешательства, когда одно ограничение, создавая проблемы, заставляет вводить другое ограничение, затем следующее и т. д. Во время Второй мировой войны федеральное правительство, чтобы скрыть масштабную инфляцию, вызванную денежной эмиссией, ввело государственное регулирование цен и заработной платы. Регулирование заработной платы лишило работодателей главного инструмента удержания хороших работников и привлечения новых. Компании стали предлагать работникам медицинское страхование в качестве льготы, на которую не распространялось регулирование заработной платы. После войны эта льгота получила столь широкое распространение, что Конгресс принял решение исключить медицинское страхование из налогооблагаемого дохода работника, а это привело к тому, что его стали предлагать и те компании, которые раньше этого не делали, поскольку и для работника, и для работодателя было выгоднее вычитать расходы на медицинскую страховку из налогооблагаемой базы.

Поскольку за медицинское страхование платил работодатель и страховка покрывала большую часть медицинских расходов, пациенты стали безразличны к стоимости медицинских услуг. Какая разница, берет с вас врач 20 долларов или 40, если в любом случае платите не вы? В 1965 году пациенты оплачивали всего 17 процентов больничных расходов (сейчас около 5), поэтому стоимость этих услуг росла особенно быстрыми темпами. Политики также внесли свой вклад в рост расходов на здравоохранение, требуя, чтобы медицинское страхование покрывало больше процедур — от лечения алкогольной и наркотической зависимости до искусственного оплодотворения, акупунктуры и экспериментального лечения СПИДа, — вместо того чтобы позволить разным страховым компаниям и работодателям предлагать разные планы. В конце концов рост издержек заставил работодателей, которые и оплачивали счета, ввести контроль за расходами. Все мы ежедневно контролируем свои расходы, каждый раз когда принимаем решение относительно того, что купить и сколько потратить. Любое решение взвешивается. Действительно ли мне нужна новая рубашка? Нужна ли мне большая кружка пива, если она на четверть дороже? Нужны ли мне в машине гидравлические тормоза и люк? На эти вопросы каждый из нас отвечает по-своему. Однако третья сторона, например эксперты работодателя по медицинскому страхованию, не могут знать наши предпочтения столь же хорошо, как мы сами. Поэтому, сокращая расходы, они не полностью учитывают индивидуальные потребности. Соответственно работники выступают против программ сокращения издержек и положительно относятся к идее государственного регулирования.

В результате политики запрещают определенные виды урезания расходов; например, они принимают законы, требующие, чтобы после рождения ребенка роженицы проводили в роддоме две ночи. На первый взгляд идея хорошая, однако стали бы все женщины настаивать на этом, если б сами оплачивали счет? Между тем, поскольку потребители медицинских услуг не участвуют в выборе плана медицинского страхования, они не могут включить в страховку необходимые именно им услуги и получают то же, что и все остальные работники компании. Если бы потребители медицинских услуг покупали страховку самостоятельно, некоторые пожелали бы иметь пособия по беременности, по лечению нервных болезней, на акупунктуру, оплаченное консультирование по вопросам семьи и брака и т. д. Другие предпочли бы менее дорогие полисы. (Набирающие популярность гибкие планы, или планы-“кафетерии”, предоставляют работникам определенный выбор, но, как правило, не позволяют получить деньги вместо льгот; к тому же планы медицинского страхования типа «кафетерий» все равно подпадают под регулирование более чем тысячи законов штатов, устанавливающих обязательность определенных видов страхования.) Поскольку потребители медицинских услуг не платят за страховку, они стремятся иметь самый полный, наилучший план страхования, поэтому многие из них требуют, чтобы государство сделало такие планы обязательными. Разумеется, каждое новое требование удорожает медицинское страхование, заставляя работодателей либо вообще отказаться от медицинского страхования персонала, либо внедрить “контролируемое медицинское обслуживание” [managed care] или другие меры сокращения издержек.

Неудовлетворенность потребителя контролируемым медицинским обслуживанием и аналогичными полисами может привести к выступлениям за укрепление государственного медицинского страхования, однако не стоит обманываться: повсюду в мире государственные системы медицинского страхования представляют собой бюрократическое нормирование, гораздо более удаленное от потребителя, чем корпоративное контролируемое медицинское обслуживание. В Великобритании пациентам, возраст которых превышает 55 лет, обычно отказывают в гемодиализе, а Государственная служба здравоохранения предложила отказывать в дорогостоящем лечении курильщикам. В Канаде среднее время ожидания приема у специалиста после обращения к терапевту составляет около пяти недель, а затем пациентам приходится ждать хирургической операции, рекомендованной специалистом. Общее время ожидания от направления, выписанного терапевтом, до начала лечения варьируется от 11,5 недели в провинции Онтарио до 21 недели на острове Принца Эдуарда. Канадская система экономит средства путем урезания расходов на сложное оборудование: в штате Вашингтон (население 4,6 млн человек) больше установок ядерно-магнитного резонанса, чем во всей Канаде (население 26 млн человек), по сравнению с Канадой в США на душу населения приходится в 7 раз больше установок для рентгенотерапии при лечении онкологических заболеваний. В Швеции, чтобы сделать рентген сердца, больным приходится ждать более 11 месяцев. Во Франции в 1996 году введены меры по мониторингу расходов на каждого пациента: если они выходят за рамки определенного государством бюджета, врач подвергается наказанию.

Как вырваться из этого порочного круга? Необходимо вернуть контроль за медицинским обслуживанием в руки пациентов. Каждый потребитель сам должен решать, какой объем медицинских услуг — или медицинского страхования — он хочет купить. Один из путей в этом направлении — медицинские сберегательные счета, описанные в книге Джона Гудмена и Джеральда Масгрейва “Власть пациентов: как вывести из кризиса американское здравоохранение”. В соответствии с планом Patient Power людям будет разрешено ежегодно помещать определенную сумму денег на необлагаемый налогом медицинский сберегательный счет, которую они смогут использовать для оплаты медицинских расходов. Логичным направлением расходования средств с медицинских сберегательных счетов было бы использование части денег на покупку полиса страхования от чрезвычайных ситуаций с большой франшизой[47], скажем 3000 долларов. Тогда деньги, оставленные на таком счете, пойдут на оплату обычных медицинских услуг, а для серьезного несчастного случая или болезни будет иметься страхование от чрезвычайных ситуаций.

Этот план позволит вернуться к истинной цели страхования — смягчить последствия маловероятных бед. Использование “страхования здоровья” для оплаты обследований и легких недомоганий подобно использованию автострахования для оплаты бензина и техобслуживания. Поддержание вашего здоровья должно покрываться обычными, заложенными в ваш бюджет расходами. Полисы же медицинского страхования, как и полисы автострахования, должны покупаться для защиты в случае возникновения финансовых проблем, с которыми вы без этого не сможете справиться.