Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 94

Неврологический статус. Органической патологии не выявлено.

Психический статус. Полностью ориентирована, доступна. Жалуется на снижение активности, настроения, нежелание заниматься чем-либо, затруднения при общении с окружающими, заторможенность. Высказывает отрывочные идеи виновности, но не фиксирована на этом, скорее это звучит формально. Сидит на приеме в однообразной позе с низко опущенной головой, эмоционально невыразительна. Лицо грустное. Отвечает на вопросы после значительной паузы, с трудом формулирует фразы. Критика к болезни отсутствует. На лечение дала согласие скорее под нажимом матери и мужа. Суточные колебания настроения отрицает. Были назначены амитриптилин в дозе до 50 мг/сут., феварин до 100 мг/сут., феназепам на ночь 0,5 мг, пирацетам 1600 мг/сут., витаминотерапия, рисперидон с 1 мг на ночь и постепенным повышением дозы до 1,5 мг. Постепенно состояние улучшилось: колебаний настроения в течение суток не отмечалось, тревоги не было, заторможенность постепенно уходила. К медикаментозному лечению присоединили курс лечебной физкультуры. Больная стала активнее, общительнее, принимала участие в общественных работах в отделении, с удовольствием ходила на прогулки. Оставались жалобы на утомляемость в вечерние часы и достаточно быстро уставала при физической нагрузке. В настоящий момент остаются небольшие астенические проявления, но депрессивных нарушений нет.

Заключение психолога. Исследование выявляет инфантильность, незрелость, черты демонстративности, неуверенность в себе, тревожность, неудовлетворенность признания, самореализации, а также нерезко выраженное интеллектуально-мнестическое снижение по органическому типу, крайнюю медлительность.

Вопросы врачу-докладчику

• Судя по анамнезу, до замужества и родов она жила нормально. После сложного замужества, началось то, что Вы описали. Это монотонно тянулось в течение почти 10 лет? — Она упоминает о том, что были светлые промежутки. Она даже называет период в четыре года, когда появилось желание заниматься чем-то, идти на работу. Она очень «комплексовала» по поводу того, что не имеет образования, что не может поэтому дать ребенку более существенного образования.

• Что-то новое появилось с февраля 2001 года? — Ничего нового. Ее второй муж по национальности русский, и она говорит, что он лучше ее понимает, понимает ее привычки, традиции. Правда, он требовательный, и она второе лицо в семье. На какой-то период ей стало лучше, но потом снова все стало нарастать. Она это связывает с тем, что она переутомилась, возя ребенка в школу.

• Скажите, а в последнее время она работала? — Нет. Был эпизод, когда она работала в 1995 году в течение года. Устроила ребенка в садик, работала там, а в последующем работала в пекарне. Потом она сидела дома, занималась домашними делами.

• Гинекология у нее нормальная? — Да. Ее обследовали в АО «Медицина», там все в порядке. Но у нее долго устанавливался менструальный цикл — 4–5 лет, как она сказала.

• Почему так? — Не известно.

• Это наследственное? — Нет.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Присаживайтесь. У нас здесь расширенный консилиум, который бывает раз в месяц для сложных пациентов. Как Вы считаете, Вы сложная пациентка? — Я думаю, что нет. — Все у Вас просто? — Не просто, но и не критично. — В каком смысле не критично? — В том смысле, что с тех пор, как я поступила на лечение, сейчас результат налицо. — Вы здесь месяц? — Да. — Вы видите явные улучшения? — Вижу. — Можете рассказать подробнее, в чем улучшение? — В первую очередь, я стала спокойнее, более уверенной. Некоторые вещи, которые мне надо было решить, из чего я не видела выхода, сейчас это для меня начинает открываться. — Пути решения появляются? — Да. — А было так, что трудно было даже простые вопросы решать? — Видимо, из-за своего эмоционального состояния, да. — Эти вопросы по сути были простые, но Вы решить их не могли? — Может быть, так. — Вам помогают доктора, общение с пациентами, с родственниками, или Вы самостоятельно принимаете решения? — В главном, я думаю, что сама, но не без помощи врача и окружающих. — Вы обсуждаете эти проблемы и находите те пути решения, которые Вам нужны? — Нет. Я могу общаться на совершенно отвлеченные темы, но проговорив что-то, начинает открываться то, что мне нужно. — Вы включаете как бы рациональный путь решения. А что Вам мешало раньше рационально решать проблемы? — Наверное, то, что я себя постоянно «накручивала». Как обычно бывает по жизни, то, что для одного человека легко, может быть совершенно невыполнимым для другого, хотя вещи решаемые. Тем более, что безвыходных ситуаций не бывает. — Еще о Вашем состоянии. Как Вы спите? — Хорошо. — А раньше? — Если сравнивать с другими пациентами, то у меня серьезных проблем со сном не было. Со сном все в порядке. — И было в порядке? — Некоторое время, но непродолжительное. — Когда Вы плохо спали, какие были расстройства сна? Вы трудно засыпали или засыпали хорошо, но быстро просыпались? Может быть, утром просыпались с каким-то неприятным ощущением? — Я могла проснуться среди ночи и те проблемы, которые на меня давили, которые я перед собой ставила, я пыталась решить. — Засыпали Вы всегда хорошо? — Да. — Вы долго могли без сна лежать? — Недолго. Может, самое большее час. — Когда Вы просыпались, какое у Вас было состояние: Вы чувствовали себя отдохнувшей или «разбитой»? — Все крутилось вокруг одних и тех же проблем. Самое главное, что меня привело, это то, что я не могла разрешить. Естественно, когда я просыпалась наутро, новый день ставил новые задачи, тогда у меня было беспокойство. — Первые мысли, когда Вы просыпались, — о проблемах этого дня? — Да. — Вы сразу приходили в состояние волнения? — Да, было такое. — Было у Вас, когда Вы пробуждались, чувство подавленности, тоски? — Тоски, может быть, нет, но подавленность была. — Было трудно начать дела: убрать квартиру, сварить обед и прочее? — Было. — Безразличие было? — Нет, скорее наоборот, я была не безразлична к ситуации, пыталась найти выход из нее. — А безразличие к общению с людьми, к просмотру телевидения, чтению? — Не безразличие, а чувство некоторой беспомощности. — Когда телевизор смотрите, какая тут беспомощность? — Я не говорю про телевизор, это немного отвлеченно, а то, что касается именно жизни. — А общего безразличия, то, что Вы потеряли интерес к разговорам с людьми, к чтению, к встречам с друзьями, не было? — Нет, наоборот. — Вас можно было как-то развлечь, рассмешить? — Можно. — Даже когда Вам было плохо, Вы реагировали на юмор, на анекдоты? — Да. — У Вас подруги есть? — Да. — Когда Вы с ними разговаривали, Вы жаловались на жизненные проблемы? — Не то что жаловалась, я пыталась с ними проговаривать это, чтобы было легче. В чем-то я просила у них помощи. Потом я поняла, что человек может советовать со своей точки зрения, с тех позиций, как бы он сам поступил. А у меня ситуация своя и решить ее должна я сама. Но подруги мне не отказывали, если нужно поговорить — пожалуйста, если приехать, и они располагают временем, тоже. — К алкоголю прибегали? — Нет. — Как Вы опьянение переносите? — Если это на праздник, то это чисто символически. — Вы пьете такие маленькие дозы, что опьянения не чувствуете? — Я пью буквально несколько глотков. — Общий тонус перед поступлением в больницу, я сюда включаю и психологический и физический, какой был? — Честно говоря, уставшая, замученная женщина. — А почему тонуса нет? — Потому, что дела повторяются изо дня в день и решать их нужно, а главное не решалось. — А в мелочах у Вас была нерешительность? — Некоторое время, да. Пока я не поняла, что нужно планировать дела, отделять главное от мелочей. — И тогда стало легче? — Да. — Вы все время говорите о безысходности, а что Вы подразумеваете под этим? — У меня есть ребенок, который ходит уже в 3-й класс. Нужно было перевести ребенка из одной школы в другую. Но из-за того, что я была убеждена, что моему ребенку прекрасно в этой школе, но у нас была проблема — ездить далеко, я была уверена, что она выдержит. Она, может быть, и выдержала, а у меня все это накопилось. — Сколько времени занимал путь в школу? — Мы год жили в одном месте, год в другом. Если более близко, то полчаса, если дальнее расстояние — час. Для нее это было утомительно. — С уроками Вы ей помогали? — Помогала. — Получалось? — Да. — А кого это больше утомляло, ребенка или Вас? — Я думаю, что больше меня. — Вы сердились на нее, покрикивали иногда? — Я себе этого не позволяла. Я в этом плане более мягкий человек, чем надо бы. Сейчас мама помогает периодически, но она не постоянно с нами. — Обед приготовить, за продуктами сходить, квартиру убрать, это все Вы? — Да. — В конце дня Вы совсем «разбитая» были? — Не совсем, но было такое состояние. — Хуже Вам становилось ближе к вечеру или с утра? — Утром хуже. — А к вечеру как-то разгуливались? — Как говорится, глаза боятся, а руки делают. — Эпизоды «взрывов», истерик были? — Нет. Я, конечно, могла выплакаться, но это не истерика. — Раздражительность с резкими фразами, срывы на ребенке, на муже, на маме, приступы гнева были? — Для меня не существует понятие «гнев». Мне кажется, что это основывается на том, злопамятный человек или нет. Я не злопамятный человек, поэтому гнева не было. Но какие-то разногласия, более повышенный тон, чем нужно, это было. — Вы потом себя за это корили? — Я пыталась не повторять больше этого. — Вы считаетесь в семье человеком спокойным? — В семье, да. — А подруги как считают? — Аналогично. — Вы верующая? — Да. — Ходите в церковь? — Я верующая, но в церковь хожу не часто. — На причастии бываете, на исповеди? — Иногда. — У Вас хороший контакт со священником? Он Вам помогает? — У меня был момент в жизни, когда священник мне посоветовал конкретные вещи. — И они действительно помогли Вам? — Да. — Бывали ли у Вас навязчивые сомнения, например, «заперла я квартиру или не заперла»? — В этом плане все в порядке. Перед тем как уйти я проверяю все несколько раз. — Значит, все-таки нерешительность есть? — Это не относится к нерешительности, это очень просто. — Вас это никогда не мучило? — Нет. — Как память у Вас? — Удовлетворительная. — Вы ведь не долго работали? — Да. — Сколько, год, два? — Около года. — Как Вы выдерживали эту работу? Вы ведь работали в пекарне, это тяжелый труд. — С удовольствием работала. — Давайте уточним: до какого возраста у Вас было все хорошо? — Тут как-то периодами получается. — Детский период, например, до 7-го класса — все в порядке? — Да. — Хорошие отношения с учениками? — С учениками были такие проблемы, когда начинаешь дружить с человеком, а потом — предательство. — Значит, Вы человек правильный: дружить так дружить, справедливость так справедливость? — У меня серьезное отношение к этому. — Жару хорошо переносили в детстве? — Да. — А сейчас? — Градусов 25–30 прекрасно переношу. — Значит, примерно до 14 лет все нормально. Берем следующий период — подростковый: с 14 лет до 17–18 лет. — Все в порядке было. — Вы сказали доктору, что у Вас не сразу установилась менструация. Это как-то сказывалось на Вашем общем самочувствии? — Нет, у меня не было раздражительности, ничего не было. — Сейчас тоже нет предменструального синдрома? — Иногда бывает. — Значит, период до 17–18 лет все в порядке? — Да. — Затем берем период, когда Вы вышли замуж. Это 19 лет и далее. Вот тут начались проблемы. Сразу начались? — Я была совершенно не подготовлена к этому, поэтому на меня свалилось все: и маленький ребенок, надо рано вставать, провожать мужа на работу. В 6 часов утра не знаешь, то ли мужа провожать на работу, то ли ребенка кормить. — Скажите, пожалуйста, ведь Ваш бывший муж — мусульманин? — Дело в том, что он долгое время прожил в Болгарии. По корням он мусульманин. — А по культуре? — По культуре, я думаю, тоже, потому что это передается, но он говорил, что он атеист. — А Вы к тому времени были уже православной? — Да. — Он к этому относился спокойно, у вас не было здесь споров? — Ребенка мы крестили в тайне от мужа. Когда он узнал, то отнесся к этому спокойно. — Значит, Вы просто устали от требований, которые он предъявлял? — У меня получалось так. — Какой период Вашей жизни был самым тяжелым? — Пожалуй, с 19 до 23 лет. — Новая обстановка? — Я не знаю, насколько бы я к этому привыкла, потому что определенный уклад жизни сформировался. — Ваше состояние перед стационированием и состояние, которое Вы назвали самым неприятным, одно и то же или между ними принципиальная разница? — С 19 до 23 лет, я думаю, период более сложный. — А по самочувствию, не по обстоятельствам, а по самочувствию? Тоже ранние пробуждения, вялость, слабость? — Недомогания и слабость больше усилились в последнее время, перед Новым годом. — Вы много раз обращались к врачам. Это были лекарства, психотерапевтические сеансы. Как Вы считаете, что Вам больше всего помогло? — Серьезные лекарства я получила здесь, в больнице. По самочувствию, головными болями, например, я никогда не страдала. Я даже не знала назначение таблеток. — Но курсы лечения, которые Вам раньше проводили, помогали? — В чем-то помогали. Со мной работал психотерапевт. — Долго он с Вами работал? — Два месяца. — Это были сеансы гипноза, аутотренинга? — Это был больше гипноз. — Вы спали на сеансах? — Как обычно: «Закройте глаза, представьте уходящую дорогу и т. д.» А дальше уже включается воображение человека. Изложение на листе своих ощущений, выполнение тестов. — Вам это больше всего помогло? — Мне еще врач прописывала определенную систему в пределах клиники, повышения иммунитета. Хотя результаты общих исследований замечательные. — У Вас брали пробу на состояние иммунной системы? — Наверное, по крови определили. Но это больше в профилактическом плане. Потом массаж, бассейн, лечебная физкультура. — Это все два месяца? — Февраль, март. Этот курс можно было и позже провести, но лучше параллельно. — Вы 2 месяца проходили такое комплексное лечение? — На массаж и то, что я перечислила, я еще не ходила. Но я общалась с психотерапевтом 2 раза в неделю и принимала таблетки в домашних условиях. — Какие таблетки принимали? — С удовольствием бы назвала, но не помню названия. — Тот период, когда Вы лечились у психотерапевта, был наиболее эффективным? — Если не считать того, что здесь. — Давайте сравним. Когда был этот курс психотерапии? — Середина февраля — март этого года. — А потом такое резкое ухудшение, что пришлось идти в больницу? — Может быть, так. — Вам хватило этой терапии только на один месяц? — Тут может быть еще стечение обстоятельств. — Какие появились новые обстоятельства? — Я начала анализировать разные этапы жизни. Возвращение к прошлому не приводит ни к чему хорошему. Не нужно было заниматься самокопанием. — Подождите. Вы прошли курс лечения у психотерапевта. Вы чувствовали, что эти сеансы дают Вам некоторое облегчение, Вы принимали дополнительно лекарства. Давайте теперь сравним двухмесячный результат лечения и Ваше состояние сейчас, после месячного пребывания здесь. — Я просто скажу, в чем разница. Там я проходила курс лечения, но все равно оставалась один на один с собой, со своими ежедневными делами и заботами. Здесь это просто изолированность. У меня сейчас есть готовность браться за те дела, которые надо было разрешать. Я во многом преодолела ту нерешительность, которая была. — Например? — У нас был пресловутый вопрос касательно ребенка. Ее нужно перевести в другую школу. Из-за этого масса проблем в первую очередь для меня. — Вы приняли решение? — Приняла. — Перевести? — Да. — Если бы Вы в том состоянии, в котором Вы сейчас находитесь, оставаясь на поддерживающей терапии, вернулись домой, Вы чувствуете в себе силы активно включиться в жизнь? — Да, чувствую. — Чувствуете, что у Вас будет все хорошо получаться? — Да. — Спасибо. Какие вопросы, доктора?