Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 81

Наблюдающиеся у больного проявления — асоциальное поведение, перепады настроения, не только холодность, но и злобность по отношению к близким, морально-этическая недостаточность (уклонение от труда, злоупотребление алкоголем) являются устойчивыми, не смягчаются со временем, т. е. расценены как сформировавшийся психопатоподобный дефект в постприступный период.

Анализируя все перечисленные выше сведения, можно выделить кардинальные негативные симптомы, указывающие на эндогенный характер данного расстройства: эмоциональное снижение; нарастающая редукция энергетического потенциала, симптом «дрейфа», которые постепенно прогрессируют после перенесенного в пубертатном возрасте гебоидного синдрома.

На фоне выраженных негативных расстройств прослеживается позитивная симптоматика в виде элементов дисморфоманического бреда и психопатоподобного поведения.

Учитывая также перенесенный затяжной гебоидный приступ, мы расцениваем данное состояние как параноидную шизофрению, эпизодическое течение с психопатоподобным типом процессуального дефекта, эмоциональным снижением и нарастающей волевой дефицитарностью с элементами дисморфомании затяжной гебоидный приступ в анамнезе (F20.0.2. по МКБ-10).

Рекомендуемое лечение. В рассматриваемом случае для коррекции психопатических и психопатоподобных расстройств оптимальным является применение неулептила. Главная особенность его психотропного действия — избирательное влияние, адресованное к нарушениям поведения. Злобность, напряженность, возбудимость, взрывчатость у данного больного являются основными показаниями к применению неулептила. Подбор оптимальной дозы необходимо производить в стационарных условиях, с определением дозы препарата для амбулаторного лечения. Доза препарата для данного больного составляет 30 мг/сут.

Для коррекции продуктивной симптоматики, нарушений поведения и проведения реабилитационных мероприятий показано применение фторфеназина. Фторфеназин вызывает общее упорядочение поведения больных, обращение к реальным жизненным интересам, улучшает общее самочувствие, появляются активность, интерес к окружающему, стремление к деятельности, оживляются эмоциональные и моторные реакции и мимика, облегчается контакт. Активирующее действие фторфеназина мягкое и не сопровождается раздражительностью и дисфорией. Наличие препарата с пролонгированным действием (модитен-депо) позволяет с успехом применять его для амбулаторной терапии в дозе 50 мг (2,0 мл) внутримышечно 1 раз в месяц.

При прогрессировании продуктивной симптоматики возможно применение трифтазина в дозе 10–15 мг/сут. Собственно психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, общее антипсихотическое влияние сильное, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра. Действие препарата отчетливо адресуется к продуктивной психопатологической симптоматике, в первую очередь, к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам.

Находясь на стационарном лечении, в течение 16 дней больной получал неулептил в дозе 30 мг/сут. внутрь, общеукрепляющую терапию. Стал спокойнее, упорядоченнее. Нормализовались отношения с ближайшими родственниками. Самостоятельно посещал отделение в режиме дневного стационара, был настроен на трудоустройство жестянщиком на место работы матери. Был выписан для дальнейшего амбулаторного лечения в стационар на дому.

Катамнез. После выписки поддерживающее лечение не принимал. Не трудоустроился, с сентября 1999 г. пытался посещать школу рабочей молодежи, но после нескольких конфликтов в школе через месяц отказался посещать занятия. С бабушкой груб, черств, безразличен, относится с неприязнью. Поддерживает отношения с асоциальными группами. Занимается мелкими кражами на рынке, полученные деньги тратит на одежду, временами алкоголизирует.

Вашему вниманию представляется больной К., 22 лет, работает слесарем радиооборудования. В ПБ № 3 поступил 17.09.1998 г., повторно. Ранее дважды находился на лечении в наркологической больнице № 17 и проходил обследование по направлению РВК в ПБ № 4. В нашу больницу первый раз был госпитализирован в июле 1995 г. в связи со злоупотреблением алкоголем. В этот раз поступил по путевке ПНД № 9, куда пришел в сопровождении матери. Обращение было связано со злоупотреблением в последние 2–3 года спиртными напитками и употреблением токсических и наркотических средств. Не удерживался на работе, осложнились отношения в семье. Отмечались периоды подавленного настроения, говорил об отсутствии интереса к жизни, высказывал мысли о нежелании жить.

Анамнез. Наследственность отягощена. Двоюродный брат бабушки по линии отца страдал шизофренией. Отец много лет злоупотребляет алкоголем, по характеру взрывчатый, в состоянии опьянения агрессивен, часто отмечаются состояния подавленного настроения с дисфориями. Отец был освобожден от службы в армии по ст. 9-б. Мать здорова, по характеру мягкая, эмоционально теплая, заботливая.

Больной родился в Москве в 1976 г., первым ребенком в семье от первой беременности. Роды протекали со слабостью родовых сил, закричал не сразу. Вес при рождении 4100 г, рост 56 см, с 6 мес. мог стоять, пошел с 10 мес., речь в 2 года 8 мес. Первые 4 года находился под присмотром двух бабушек, затем охотно посещал детский сад. В детстве был спокойным, малозаметным, умел себя занять и играть в одиночестве. В раннем возрасте страдал диатезом, с 2 лет отмечались нарушения засыпания, длительное время принимал димедрол. В 4 года у больного родилась сестра. Помогал матери в уходе за ней, всегда опекал сестру и привязан к ней до сих пор. В школе с 7 лет. Сразу возникли трудности: был неусидчив, не слушал учителей, вставал, ходил по классу, отказывался писать или просто уходил с урока. В 1-м классе захотел заниматься музыкой, начал посещать музыкальную школу. Через год школу пришлось оставить, так как у родителей не было возможности приобрести музыкальный инструмент, однако продолжает заниматься музыкой самостоятельно до настоящего времени. В 1986 г., когда ему было 10 лет, мать по рекомендации педагогов обратилась к психоневрологу в связи со сложностями в поведении, нарушениями сна. Он долго не мог заснуть — не ложился до 1–2 часов ночи, играл, но утром вставал вовремя. Был отправлен в психоневрологический санаторий, после которого состояние заметно улучшилось: стал спокойнее и собраннее. Больной рос достаточно общительным, легко сходился со сверстниками, но, по мнению матери, всегда был сам по себе. Когда он учился в 4-м классе, родители пришли к убеждению, что их ребенок какой-то не такой, не как все. Дома он всегда был участником необычных происшествий. В школе категорически отказывался от всех заданий, связанных с письменной деятельностью. Примерно в 12 лет он практически прекратил общаться со своими сверстниками, предпочитая людей значительно старше себя по возрасту. Говорил, что ему со взрослыми интереснее. В этот период часто удивлял родителей своим поведением. Например, когда ему было 7 лет и они все вместе отдыхали на юге, произошел такой случай. Мальчик часто заплывал на круге слишком далеко в море за буйки, и родители решили его отучить. Заплыв с ним вместе в море, они спустили надувной круг, думая, что он испугается. Однако когда ребенок заметил это, он спокойно сказал: «Круг спускается», — резко повернул обратно и поплыл к берегу, не обращаясь за помощью ни к отцу, ни к матери и не проявив никакого страха. Мать отмечает, что чувство самосохранения у него вообще не выражено.

Были и другие странности в поведении. Однажды ночью, в 4 часа, родители обнаружили, что сына нет дома. Он играл во дворе в песочнице (больному было тогда 10 лет). Объяснил, что ему не спалось, стало скучно, и он решил поиграть в песок, поскольку не хотелось будить родителей.