Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 73

Ведущий. Я хочу сказать, что больные, у которых можно увидеть эндогенный процесс и «органику», всегда вызывают дискуссию. Все зависит от точки зрения врача, от трактовки тех или иных расстройств. Здесь все время говорилось об олигофрении, о дебильности. Я уже рассказывал как-то, что когда сдавал экзамен по психиатрии в институте и тогда еще не собирался становиться психиатром, у меня один из вопросов в билете был про олигофрению. Я довольно бодро рассказал, что такое идиотия, имбицильность, дошел до дебильности и стал рассказывать, что дебилы успешно работают в мастерских. Преподаватель на меня грустно посмотрела и сказала: «Вы не очень хорошо знаете этот материал. Дебилы кафедрами заведуют». Это я надолго запомнил. Потом я встречался с многими дебилами, которые не только кафедрами заведовали.

Наш больной всегда во всех психиатрических аудиториях будет вызывать споры. Статус можно квалифицировать как слабоумие. Перед нами слабоумный человек. Какое это слабоумие: шизофреническое или органическое? Вспомните, как он вошел. Он вошел с застывшей нелепой улыбкой, сел свободно, всех осмотрел, не стеснялся. Очень отвлекаем. Я обратил на это внимание, как на очень важный симптом. Когда больной в остром состоянии отвлекается на каждую мелочь за счет острой дезорганизации мышления, то у него аффект недоумения, растерянность, часто вместе с диффузным чувственным бредом. А наш больной не растерян, он просто отвлекаем. Как у ребенка, все, что попадает в поле зрения, вызывает интерес и отвлекает от беседы. Вряд ли это желание скрыть от нас некие бредовые расстройства, что бывает при бредовой недоступности. Однако отрывочные идеи отношения как осколки аффективно-бредовых образований у него, возможно, имеются. Он согласился с тем, что больные говорят о нем, ругают его за спиной, а иногда хвалят. Частично ему сложно верить, так как аффективные расстройства у него все же есть. Они указываются при всех стационированиях и подчеркивается их быстрая смена, вплоть до смешанного аффекта. В статусе имеются вербальные галлюцинации. Точно определить их локализацию сложно, но все же больной показывает рукой на висок, говорит, что слышит их внутри головы. По-видимому, галлюцинации имеют комментирующий и императивный характер, содержание их часто неприятно больному, поэтому он уклонился от ответа. Мы уже не раз обсуждали, что локализация галлюцинаций не является обязательным признаком истинных или псевдогаллюцинаций. Важны их отчужденность, феномен сделанности. Важно отметить также, что имеющиеся у больного комментирующие галлюцинации более патогномоничны для шизофрении. Это же можно сказать и о сексуально окрашенных императивных галлюцинациях, которые постоянно присутствуют у больного во время обострений и сопровождаются извращенной сексуальной расторможенностью.

Здесь говорили о галлюцинозе. Галлюциноз или галлюцинации? Есть различие, и оно очень важно. Галлюцинации могут быть обильные, частые, а галлюциноз характеризуется массивностью, неотступностью, постоянством. Больные с галлюцинозом очень малокурабельны. Их не надо путать с носителями «голосов». Те постоянно галлюцинируют, но галлюцинации не особенно влияют на их поведение. А настоящие галлюцинозы очень резко меняют поведение больных. Поэтому мы часто видим галлюцинаторную парафрению у молодых людей. Больной с пышным хроническим парафренным бредом, а по возрасту он никак не соответствует бредовой парафрении. Оказывается, что все содержание парафренного бреда черпается из галлюцинаций. Таких больных довольно много. У нашего больного галлюциноза нет. Галлюцинации у него то появляются, то исчезают.

Теперь о его сознании болезни. Когда мы обращаемся к критике больного, то тем самым пытаемся определить, насколько он сохранен. Наш больной сразу соглашается с тем, что он психически болен. Свое поведение в дебюте болезни определяет как поведение «психа», а про галлюцинации сказал, что не будет об этом говорить, что это «страшная болезнь». Довольно странно от слабоумного органика услышать такое определение. Я согласен с тем, что у больного имеется полиморфизм статуса. Это не полиморфизм у приступообразно-прогредиентного больного в остром состоянии, в рамках законченного синдрома, например аффективно-бредового. У нашего больного полиморфизм, фрагментарность скорее ближе к большому синдрому при ядерной шизофрении.

Так какое же слабоумие у нашего больного: органическое или шизофреническое? Предположим, органическое: читает детские книжки и не может о них рассказать, конкретно и суперпримитивно толкует пословицы, говорит о работе переплетчика, по-детски отвлекаем, путается в простых вычислениях, хотя упрощенный вариант крепелиновского счета выполняет относительно успешно. Кстати, я согласен с тем, что он не очень истощился, а отказ продолжать беседу скорее не от истощения, а от пресыщения, что, как мы раньше слышали от наших психологов, свойственно скорее психопатам. Так, если это органическое слабоумие, то когда оно сформировалось? В детстве? Нет, тогда было некоторое снижение, обусловленное асфиксией в родах и травмой головы в 2 года. Но больше было неправильное поведение, характерное для ранней «органики»: гиперактивность, взрывчатость, реакции протеста. В то же время быстро адаптировался во всех детских коллективах, пел, рисовал, танцевал, быстро научился читать и писать, хотя и учился во вспомогательной школе. Получал четверки по математике, пятерки по русскому языку и литературе, помогал товарищам в учебе. Хорошо окончил школу, мог учиться и дальше, но не разрешила мать (кстати, стоит обратить внимание на ее характер). Несколько лет нормально работал в типографии и не уборщиком, не грузчиком, а брошюровщиком. К 22 годам стал тихим, послушным, ничем особенно не выделялся. Когда же и какая «органика» могла сделать его таким слабоумным? Некоторые органические знаки отметил невропатолог: есть сосудистая ангиопатия на глазном дне, отрицательная динамика ЭЭГ, заинтересованность лобной и затылочной доли на МРТ, признаки некоторой гидроцефалии. Возможно, некоторые из этих расстройств были у него с детства. Но для такого органического статуса и психоза требуется неуклонное нарастание некоего органического процесса, который якобы протекает с 22 лет, то есть уже 8 лет. Что это может быть за процесс, не ясно.

С другой стороны, заболевание началось исподволь, после повторных психических травм в возрасте 21 года. Стал вялый, апатичный. Через неделю после наркоза, видимо, появились вербальные галлюцинации, а через месяц возникло галлюцинаторное возбуждение. С этого времени заболевание протекало достаточно однообразно с короткими терапевтическими ремиссиями. Кроме галлюцинаций, которые так и не получили бредовой трактовки, на первый план выступили частые расстройства настроения либо в виде апатии, либо в виде нелепого возбуждения с извращенной сексуальной расторможенностью. В это время больной был похож на гебефреника. Фактически нарастал грубый дефект, который вбирал в себя и органическую, и процессуальную симптоматику. В настоящее время, если бы мы не знали о наличии у него «органики», то могли бы поставить ему процессуальное дефектное состояние, близкое к конечному. Я склоняюсь именно в пользу такого диагноза: «неблагоприятно текущая недифференцированная шизофрения, сочетающаяся с выраженным резидуальным поражением ЦНС сложного генеза». Подобную клиническую картину можно наблюдать у больных с рано начавшейся ядерной шизофренией. К 15–16 годам бывает трудно сразу сказать, кто перед тобой: слабоумный диспластичный органик или дефектный шизофреник, где резидуальные кататонические расстройства сродни органическим. По поводу терапии. В целом, симптоматическая терапия давала кратковременные ремиссии, но якобы из-за побочных экстрапирамидных расстройств больной ее прекращал. Надо отметить, что, несмотря на высокие дозы препаратов, побочные расстройства у него сейчас и ранее в стационаре не были очень выраженными. В начале терапии был, видимо, пароксизмальный экстрапирамидный синдром в виде окулогирного криза, затем наблюдались экстрапирамидно-психотические обострения (по И. Я. Гуровичу), когда побочные расстройства нейролептиков усиливали продукцию (галлюцинации).