Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 61

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ

• Когда Вы в институте рассказывали о строительстве коммунизма, это был период подъема? — Да. Я рассказывал о демократии, свободе слова, о том, что я потом через какое-то время услышал от Горбачева. Моя жена испугалась, позвонила моему родному брату, потом отцу, и они меня отвезли в больницу. Я тогда думал, что меня везут на аудиенцию к Брежневу.

• Депрессия и приступ, который Вы описывали, это одно и то же или разные вещи? Мог быть длительный приступ без депрессии? — Это одно и то же.

• Все-таки что это было за состояние: медленно соображаете, не могли понять, что написано на конверте, чувство растерянности, сомнение, нерешительность? — Я не мог сосредоточиться. Как будто бы не мои руки, не мои ноги, не моя голова. Речь становится медленная, неуверенная. — Тоска? — Сейчас уже поиск, как выйти из этого состояния. — Тревога есть? — Да. — Тревога без приступа? — В принципе, да. — Спать не можете? — После того, как я побывал в клинике неврозов, я уже знал, что может произойти и что нужно брать свои вещи и ехать туда. Когда у меня после развода с третьей женой произошло такое состояние, я не мог даже в магазин сходить. Отец взял мне талон к невропатологу, меня отправили к психотерапевту и так дальше. — Почему Вы не могли сходить в магазин? — Я не мог сосредоточиться, что выбрать, что купить. — Но физически Вы могли пойти в магазин? — Физически мог. Но я боялся, что соседи увидят меня в таком ненормальном состоянии.

• А когда Вы в зеркало смотрелись, Вы видели, что Вы изменились? — Да, конечно. — А что изменилось? — Я перестал за собой ухаживать, не мог улыбаться, не мог смеяться. Для меня это было ненормально.

• Вы с годами как-то по характеру изменились? — У меня сейчас есть желание учиться жить. Потому что в этой жизни я не жил, я просто прозябал.

• Вы говорили, что много работали с детьми, как это у Вас получалось? — Дети меня любили. Когда я уходил из школы, они очень жалели. Я помню издевательства надо мной, когда я еще учился в школе. Учитель говорил, что у меня руки не оттуда растут и все в этом роде. Я старался передать детям, наоборот, любовь.

• Что Вам вообще интересно в жизни? — Я сам хочу разобраться в этом. Я женился третий раз. Думал, что, вот, новая семья, другая жизнь будет, а она раз и обломилась. — В театр ходите? — Я ходил в театр. Мне сейчас, например, нравится заниматься «Орифлеймом» — шведской косметикой. — Продавать продукцию? — Предлагать. Продает компания. Я только предлагаю и оформляю заказы. — Почему Вы сейчас думаете о группе инвалидности, почему Вы не можете работать? — Из-за этого состояния. Я не знаю, когда оно наступит. Теперь я понимаю, что это не связано с алкоголем. — Но сейчас этого состояния нет и Вы могли бы работать? — Мог бы, но я не знаю, куда устраиваться на работу. Мне мама все время говорила: «Если ты будешь плохо учиться, то будешь работать дворником». У меня был страх перед этой работой. Когда я действительно стал работать дворником, у меня началась депрессия. — А что мешает работать, депрессия или рассосредоточение? — Я думаю, что это два в одном.

• Какое у Вас сейчас настроение? — Ровное настроение. Сейчас я воспринимаю мир таким, какой он есть.

• У Вас в детстве были какие-нибудь травмы? — Меня в детстве часто били, и по голове тоже, поэтому я не знаю, что там было. Когда я понял, что надо дать сдачи, я перестал бояться. — У Вас потери сознания были? — Были. — Часто? — Не часто, но были. Я мог потерять сознание даже от вида крови. — У Вас менингита не было? — Нет. — Что Вы лучше переносите, умственные или физические нагрузки? — Умственные нагрузки лучше. — А в школе Вам одинаково хорошо давались математика, физика и гуманитарные предметы? — Нет. Я математику не понимал. — А с русским языком проблемы были? — Да. — Вы не могли запомнить правила? — Да, наверное.

Ведущий. — Если Вы будете активно заниматься своим здоровьем, то Вы сможете подчинить себе эту болезнь. Вы должны более активно себя вести, интересоваться, какие лекарства Вам дают. Вы устали от беседы? — Нет. — Спасибо, мы обсудим Ваши проблемы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Я расцениваю его состояние как становление ремиссии после перенесенного эпизода эндореактивной депрессии с тревогой, апатией, со склонностью к самоупрекам, с трудностями сосредоточения. Состояние началось осенью 2002 г. В его формировании участвовала психотравмирующая ситуация, но нельзя не отметить и признаки эндогенности: ангедонию, суточные колебания настроения, раннее пробуждение, потерю веса (около 5 %), типичные сезонные колебания. Заболевание манифестировало в школьном возрасте (препубертат) аффективными расстройствами биполярного характера, развивающимися преимущественно по эндореактивным механизмам. Анализируя анамнез, течение заболевания, можно отметить наличие депрессивной триады, а именно: депрессивный аффект, идеаторная и моторная заторможенность. Гипоманиакальные состояния проявлялись в виде повышения настроения, общительности, разговорчивости, повышения интереса к творчеству, спорту, противоположному полу. В доманифестном периоде (вплоть до юношеского возраста) отмечались невротические страхи темноты, которые носили частично реактивный характер. Личность больного можно расценить как циклоидную.

Диагноз по МКБ-10: «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами». Если расценивать по старой классификации, то это циклотимия.

Ведущий. — Как Вы расцениваете эти приступы? — Как депрессивное состояние. Первый приступ, который был в 16 лет, я расценила как патологическое опьянение. Там были элементы и депрессивной симптоматики. Но все последующие приступы я расцениваю как депрессивные. — Чем Вы его лечили? — Как только он к нам поступил, он получал 10 мг сонапакса 3 раза в день и амитриптилин 12,5 мг утром и 25 мг вечером, феназепам — 1 мг на ночь и хлорпротексен — 50 мг на ночь. Он ходит на лечебную физкультуру. Те жалобы, которые были при поступлении, редуцировались. Он вел достаточно активный образ жизни. Помогал в женском санаторном отделении. В отношении лекарств он не интересовался, но спрашивал, есть ли у нас водные процедуры, иглотерапия. Сейчас ходит на физиотерапию. — Вы у него «органику» не находили? — Никаких указаний на «органику» нет. Статус и поведение — не «органика».

А. В. Павличенко. Трудность в том, что нет объективных сведений о раннем развитии больного. Что в статусе? Он довольно уверенно держится, не истощается. Возможно, некоторая монотонность, обстоятельность, приходилось его периодически останавливать. Расстройств мышления не обнаруживается. Какой преморбид? Ближе к психастеническому: неуверенный, зависимый, легко подпадающий под различные влияния, с детскими страхами. Мне представляется, что есть что-то органическое. С 12 лет алкоголизация: пиво, водка. В 16 лет эти сложные состояния, которые в дальнейшем во многом будут определяющими. Мне представляется, что в них есть пароксизмальность. Потом зависимость от алкоголизации отошла, и психотравмирующие моменты могли спровоцировать эти приступы. Какова их структура? Была растерянность, было состояние «как во сне», была нечеткость восприятия окружающего, метаморфопсия, когда он не мог определить расстояние между предметами, элементы деперсонализации. Я бы оценил все это как измененное сознание. Профессор Гуревич выделял особое состояние сознания в клинике эпилепсии как вариант психических пароксизмов. Их называли пароксизмами с психосенсорными расстройствами, которые могли длиться от нескольких часов до двух недель. Мне представляется, что эти состояния надо рассматривать так же. Больной говорит, что накануне приступа была тревога, было предчувствие надвигающейся катастрофы, бессонница. Как это оценить? Мне кажется, как продромальные явления, предшествующие эпилептическому пароксизму. В его клинике могут быть аффективные расстройства в виде эквивалента. Это не циклотимические аффективные расстройства. Во-первых, инвертированность аффекта, во-вторых, отсутствие витального компонента, что важно для диагностики эндогенных депрессий. В них больше тревожного аффекта. Он отмечал связь этих расстройств с приступами растерянности. Психологическое обследование выявляет некоторые личностные особенности и расстройства мышления ближе к органическому типу. Можно предположить, что это органическое заболевание головного мозга неуточненной этиологии с психосенсорными пароксизмами и циклотимоподобными расстройствами настроения. К сожалению, отсутствует объективный анамнез. Лечение: возможно добавление небольшой дозы нейролептиков (хлорпротексена, сонапакса), использование противосудорожных препаратов.