Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 40

Дома больной соблюдает массу ритуалов: надо определенным образом встать, надо поставить обувь, чтобы правый башмак выступал вперед по отношению к левому, надо прикоснуться к двери или шурупу в замке и т. д. Тем не менее, соблюдает гигиену, выполняет обязанности по дому: моет посуду, полы, стирает, гладит, ходит в магазины, распространяет рекламу в метро и других местах, охотно откликается на просьбы помочь бабушке или соседям. Ездит один к бабушке, оплачивает за нее коммунальные услуги, соседям делает внутримышечные инъекции или массаж. При общении с людьми может влиять на них, а они на него, он это чувствует, но особого значения этому не придает. Больной тепло относится к матери. Он вообще добрый, но в то же время, рассуждая о смысле жизни, о вере в Бога, упрекает мать в том, что она совершила грех, прелюбодеяние: разошлась с отцом и вышла замуж за разведенного, поэтому он расплачивается своей болезнью за ее грех. Приводит примеры из Евангелия, что так делать не надо. В беседе может пошутить над собой, но критики к болезни нет, уверен, что «все проблемы от щеки».

Терапия в настоящее время: клопиксол-депо по 200 мг в/м раз 2 нед., циклодол по 2 мг 3 раза в день, анафранил по 25 мг 3 раза в день, азалептин — 50 мг на ночь.

Экспериментально-психологическое исследование от 02.12.2003 г.

При обследовании контакт с больным продуктивный, ведет себя спокойно, раскрывает свои болезненные переживания, с оттенком безысходности рассказывает о житейской ситуации. Фон настроения снижен. В эксперименте работает добросовестно. Выявляется сохранность основных мыслительных операций. При обобщении большую часть заданий выполняет на категориальном уровне и эпизодически продуцирует как латентные основания, так и своеобразные, отдаленные признаки предметов и понятий с последующими расплывчатыми, паралогичными мотивировками и явлениями разноплановости суждений. Так, в опыте «исключение» в ряду — балалайка, приемник, телефон и письмо — исключает балалайку и объединяет остальные предметы, объясняя: «У балалайки звук распространяется недалеко, а другие предметы действуют на дальние расстояния», — но потом правильно исключает письмо и говорит, что остальные предметы звучащие.

Сравнивая понятия «ось и оса» рассуждает: «у осы есть жало, которое похоже на ось… оса по отношению к оси лежит в той же плоскости… они выглядят равносторонними… одинаково есть левая и правая половина…» и т. п.

Опосредующие образы несколько неравномерны по уровню, но адекватны, соответствуют предложенным понятиям. При вербальном ассоциировании легко оперирует отвлеченными признаками.

Мнестические процессы не изменены.

Таким образом, при исследовании на первый план выступают нарушения в сфере мышления по типу искажения процесса обобщения, расплывчатости, паралогичности, признаков разноплановости.

Среди индивидуально-психологических особенностей выступает высокая степень внутреннего напряжения, аффективная насыщенность переживаний, депрессивные тенденции, склонность к дистанцированности, отгороженности, преувеличению враждебности окружающих, ориентация на внутренние критерии и оценки.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Больной входит нормальной походкой, но согнувшись в пояснице.

— Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Хотите нас о чем-нибудь спросить? — Нет, не хочу. — Как Вы себя чувствуете сейчас? — Сейчас грипп и состояние такое гриппозное. А психически более-менее нормально себя чувствую. — Совсем нормально? — Не совсем нормально, но со своей патологией я справляюсь. — Расскажите о своей патологии. С чем надо справляться? — Например, меня беспокоит сдавление скулы вовнутрь с правой стороны. Мы как-то с друзьями обнимались, и меня так сильно обняли, что она вдавилась. — Кость вдавилась? — Да. — При этом деформация лица получилась? — Мне наплевать на лицо. У меня такое состояние оглушенное появилось и сжатие с двух сторон. Было очень больно. — Они нарочно это сделали? — Нет, это было случайно. — Скула так и остается вдавленной? — Да, эта проблема меня больше всего волнует. — Вы же 5 курсов медицинского института закончили. Как Вы себе представляете: вдавилась скула, но внешне это никак не проявляется? — Я не смогу Вам это объяснить и доказать. — А как можно это доказать? — Можно рентгеновский снимок сделать. — Вы были без пяти минут доктор. Как кость может вдавиться так, чтобы это не отразилось на лице? — Миллиметров восемь всего. У меня есть асимметрия, посмотрите. — Я бы не сказал. А Вы не думали хирургическим путем ее исправить? — Думал, но с основанием черепа лучше не шутить. — А где тут основание черепа? Скула и основание черепа? Вы ходили к косметологу, к хирургу, советовались, чтобы скулу исправить? — Ни разу. Я был бы очень доволен, если бы исправили. — Так нечего же исправлять. — Это Вам нечего исправлять, а мне есть чего. — Значит, эта деформированная скула вызвала целый ряд психических расстройств? — Возможно, да. — Можно эти ощущения назвать психическими расстройствами? — Можно. — Можно сказать, что Вы с тех пор больны психически? — Я психически больной еще раньше был, но положение усугубилось еще и скулой. — Что Вы относите к своей психической болезни? — Я слышу «голоса» в области головы и в области живота. Немного трясутся руки и ноги. В течение шести лет онемела постепенно вся кожа. Когда иголочкой тыкаешь, то чувствуешь, а ощущение, как будто отлежал. Однажды утром я встал и ощутил пустоту в лобной доле мозга, руки повисли как плети. Объяснить я это не могу, но сил это очень много забирает. — Давайте разберемся немного: что такое «голоса»? — Я считаю, что это моя больная душа так себя проявляет. — Вы слышите голос так же, как мой? — Нет, внутри. — Но он такой же громкий? — Обычно потише. — Это знакомые «голоса»? — Да, я их всех узнаю. — Эти люди живут сейчас? — Нет, дедушка у меня умер, а голос его остался. — А как «голоса» можно слышать из живота? Они как-то передаются внутри тела или Вы ушами слышите? — Я слышу их ушами. — Слышите ушами, но почему-то считаете, что они исходят из живота? — Да. — Как это может быть? Если, например, динамик поставить вниз, то можно сказать, что звук идет из динамика, который стоит внизу. А как Вы слышите ушами голос, который исходит из живота? — С появлением моей болезни и с тем, что надо было адаптироваться к социальной среде, у меня появился душевный взгляд и внутренние уши. С помощью этих внутренних (душевных) ушей я слышу «голоса». — Вы это слышите мозгом? — Да, наверное, мозгом. — А Вы различаете те «голоса», которые исходят из головы и те, которые исходят из живота? — Различаю. — Чем они отличаются? — Во-первых, я знаю по местоположению, откуда они исходят, а во-вторых, если из живота, то это как будто маленькие дети разговаривают со мной. А «голоса» из головы — это мои родственники, друзья. — А сколько их всего? — Штук пятнадцать. — Они между собой разговаривают? — У них система взаимосвязи отлажена там. — Они по «этажам» разговаривают? — Это я не замечал. — Они между собой что-то обсуждают? — Комментируют мои действия, обсуждают. — Вас обсуждают? — Окружающих людей тоже могут. — А события? — Тоже. — Они эрудированные? — Да. — Они могут знать то, чего Вы не знаете? — Да. Я многое сейчас узнал в связи с общей жизнью из их практики, но у них все равно больше запаса. — Они могут обсуждать какие-нибудь политические или научные проблемы? — Только в связи со здоровьем. — Они говорят о болезнях, о которых Вы не знаете? — Я эти болезни сам придумываю, а они это обсуждают и говорят, что я очень плохо придумал. — Зачем Вам придумывать болезни, когда Вы на 5-м курсе мединститута учились и многие болезни знаете? — В этом-то мое горе, что я половину всех болезней придумываю сам. — Фантазируете? — Да. — Назовите какую-нибудь болезнь, которую Вы придумали и которой нет в учебниках. — Например, я с радостью надел ремень, который мне подарил отец, и под этим радостным впечатлением прожил целый день. Потом пришел вечером домой, пощупал ремень, а он оказался из кожзаменителя, а я люблю из кожи. Тот день я прожил с хорошим настроением, а потом у меня настроение изменилось на плохое. Передо мною стоит дилемма, как воспринимать тот день, с радостью или грустью? — Это значит, что Вы придумали новую болезнь? — Не значит. — Но Вы говорите, что придумывали себе какие-то болезни? — Например, такой бред был, что у меня нет ушей. — Вы это так и называете: «у меня был бред»? — Потому что я с доктором проконсультировался. — А если бы не проконсультировались? — Я бы назвал это извращением. — И это не было бы бредом? — Нет. — А «голоса» — это бред? — Для меня не бред, а для Вас бред. — То есть Вы можете согласиться с докторами? — Я для себя это бредом не называю. Это позиция моей больной души. — Бывает, что эти «голоса» Вас ругают? — Бывает. — В чем они Вас обвиняют? — Бывают обычные мелкие неурядицы, и можно нарваться на «голоса». — Они все время следят за тем, что Вы делаете. Прямо к Вам обращаются или между собой говорят? — Прямо ко мне. — Хором или по очереди? — Я могу сразу два-три «голоса» услышать, а если больше, то это не воспринимается. — Давайте мы сейчас полминуты помолчим, а Вы послушаете, что они Вам скажут, и нам передайте. — Хорошо. — Что они сказали? — Горемыка, горемыка. — Вы себя считаете больным человеком? — Да. — Тело Ваше больное? — Больное. — В чем проявляется болезнь Вашего тела? — У меня ахиллобурсит слева, тендовагинит слева на левом голеностопе, склероз позвоночника, сдавление скулы. — Вы говорили, что в Вашем теле перемещаются некие существа, Вы называете их по именам. — Да. — У них есть тело? — Я этого объяснить не могу. Я это вижу внутренним взором. — У них есть тело, голова, ноги? Человечки там? — Есть человечки, а есть светящиеся кружочки — «зайчики». — Они тоже одушевленные? — Тоже. — А человечки как-то перемещаются внутри? — Могут с колен переместиться на голову. Это надо постоянно душевный взгляд иметь, чтобы под контролем все это держать. — Вы можете ему приказать: «Куда ты полез, давай обратно слезай»? — Сказать могу. — Он послушается? — Если душа ему прикажет, может быть, он и не послушается. — Вы все время говорите о душе. Душа живет совсем отдельно от Вас? — Нет, она в теле живет, но проявляется по-разному. — Она материальна? — Если смотреть душевным взором, то материальна. — Какого она цвета? — Белая с глянцевой поверхностью. — А Вы можете видеть души других людей? — Я за другими людьми ничего не вижу. — Когда Вы находитесь среди других людей, Вам комфортно? — Смотря с кем. Если я с друзьями нахожусь, то мне комфортно, в толпе тоже комфортно, если я не устал. — Бывает так, что Вы замечаете, как на Вас обращают внимание? — Да. Они видят, что у меня изменяется лицо, смеются. — Смеются прямо Вам в глаза? — Прямо в глаза. — Вы идете или едете в метро, и люди прямо в глаза Вам смеются? — Нет, такого не было. Но, проходя мимо кафе, я услышал смех в свой адрес. Я обернулся, они прямо на меня смотрели. — А бывает, что Вы слышите, как Вас называют по имени? — Не бывает. — Бывает так, что руки, ноги, тело Вам не подчиняются? — Такого не было. — А бывает такое состояние, как будто Вы парализованы, трудно двигаться? — Это, скорее всего, психически. — Бывает, что трудно шевелиться? — Шевелиться не трудно, но как Вам объяснить… — Что-то сковывает Вас? — Это законы души мне запрещают что-то делать. Типа договора такого внутреннего. — Бывает, что у Вас на коже что-нибудь пишут? — Нет, меня только беспокоит, что онемела кожа. — То в одном месте онемеет, то в другом? — Нет. Постепенно, начиная с правой щеки, потом левая онемела, потом грудь, руки и так до ног. В течение 6 лет все онемело, я посчитал. — Когда Вы почти не двигались, ползали, что это было? — Мне не на что было опереться, чтобы ходить прямо. Я мог ходить только согнувшись. Я мог выпрямиться, но у меня возникало такое состояние, как будто голова оторвана от тела. — Вы это чувствовали? — Тогда тело как будто не мое было. Я понимал, что это мое тело, но это не объяснимо. — Бывало такое ощущение, что внутри вообще ничего нет? — Такого не было. — У Вас были тяжелые депрессии? — Да. — Что Вы чувствовали? — Не хотел жить. — Тоска? — Да. — Подавленность? — Да. — В то время «голоса» меняли тематику, говорили что-нибудь? — Скорее всего, они молчали. — А бывало состояние приподнятости, активности? — Бывает, но я гашу это в себе. — Голоса в это время активируются? — Да. — И говорят какие-нибудь приятные вещи? — Не только приятные, но и ругаются: «Почему ты гасишь себя?» — Как Вы считаете, когда Вы заболели? — Я заболел психически перед поступлением в институт. — К тому времени уже были проблемы с ногой? — Да, ахиллобурсит. — Тогда Вы говорили, что через ногу выходит энергия, это — психическое расстройство? — Я не считаю это психическим расстройством. — А что же Вы тогда считаете психическим расстройством? — Например, я был у бабушки на даче. Мы сели обедать. Потом дедушка с бабушкой пошли отдыхать как нормальные люди, а мне, чтобы не потерять энергию, надо десять километров пройти пешком, чтобы я почувствовал тонус к жизни. — Вы клин клином вышибали: энергия выходит, а Вы еще больше ее расходовали? — Нет, когда я иду, она не выходит, она во мне. — А когда останавливаетесь? — Тогда энергия через ногу теряется. Возникает состояние, что ты сходишь с ума. — Тогда еще не было ни голосов, ни светящейся души? — Не было. — А есть какие-то люди или силы, которые во всем этом виноваты? — Я никого не виню. — Вы верующий человек? — Да. — Вы можете как-то общаться со святым духом? — Я не воспринимаю его. Если бы он первый подал знак… — Вас лечили многими препаратами, какой бы препарат Вы выбрали? — Мы с Зоей Васильевной долго подбирали препараты и подобрали клопиксол. — Это самое лучшее? — Да. — Но, тем не менее, чувство скованности у Вас бывает? — Первые три дня после укола. — Вы корректоры не принимаете? — Я принимаю циклодол по 1 таблетке 3 раза в день. — Вы замечаете, что у Вас нога дрожит? — Да, руки тоже иногда дрожат. — Когда Вы кушаете, это Вам мешает? — Если я обедаю с отчимом, то у меня все дрожит, а когда один ем или с мамой, то все нормально. — Вам знакома непоседливость, когда Вы лекарства принимаете? — Неусидчивость была. Мне вкололи один раз модитен-депо, как будто мотор включили, и он все время работал и работал. Я даже отдохнуть не мог. — Все время хотелось менять положение тела? — Да. — А на клопиксоле этого нет? — На этом препарате все хорошо. — Сухость во рту бывает? — Да. — У Вас были навязчивости: ударить кого-то? — Да. — Сейчас это продолжается? — Раньше я просто не знал куда деваться. Иду я, например, по улице, и в десяти шагах от меня идет женщина, и мне хочется подойти и ударить ее. Я сам себя представляю маньяком. Если есть возможность куда-нибудь свернуть, то я сверну. — Чтобы не ударить? — Пока контроль есть, я не ударю. — А контроль никогда не теряли. — Никогда. — Это было мучительно? — Да, мучительно. — А чтобы себя ударить или порезать? — У меня были суицидальные попытки. — А кроме этого, навязчивости были? — Нет. — Значит, только ударить или еще что-нибудь сделать? — Ребенка хочется обидеть, а я говорю себе: «А ты посмотри на того мужика, попробуй его обидеть». — «Голоса» помогают Вам бороться с навязчивостями? — Помогают. — У Вас ведь еще ритуалы защитные были? — Это кошмар. — И сейчас мучают? — Сейчас меньше. — А какие у Вас сейчас ритуалы? — Например, чашку, в которой я завариваю чай, надо поставить на блюдце и положить ложку на блюдце так, чтобы носик пересекался с ручкой ложки. Если этого не сделать, ничего не будет, но у меня почему-то дискомфорт в голове. — Еще какой-нибудь ритуал? — У меня в комнате в двери один шуруп вылетает постоянно. Я его, как кнопку, нажимаю туда-обратно. Если не нажму, то опять чувство дискомфорта. — И таких ритуалов у Вас много? — Штук десять, наверное. — Спасибо. Какие вопросы у врачей?