Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 27

В настоящее время идет становление ремиссии с нормализацией аффекта, без достаточной критики к перенесенному приступу. Возможно, надо дифференцировать с атипичным маниакально-депрессивным психозом или с декомпенсацией глубоко психопатических черт. Может быть, это все-таки была психогенная депрессия? Бредообразование носило отрывочный, кататимно-подобный характер.

Мнение одного из врачей. Статус определили как маниакально-бредовой. Маниакальный аффект я каким-то образом уловил, но бредового аффекта я не уловил. Поэтому я сомневаюсь, что это маниакально-бредовой больной. Психический статус содержит неглубокий аффективный регистр, не выходящий, может быть, за рамки патологической личности. Он не содержит никаких признаков органической недостаточности. У него нет никаких элементов сочетания шизофрении и истерии. И нет никаких резонов говорить, что у него какая-то многопрофильная психопатия.

Психолог. Я смотрела Диму 2 октября, то есть на третий день после поступления. Он был еще в достаточно остром состоянии, сейчас он совсем другой. Конечно, исследование в остром состоянии не должно проводиться, это было вынужденно, и я надеюсь посмотреть его еще раз. Он был напряжен, растерян, с очень неустойчивым вниманием, не сразу понимал, что от него хотят, отвечал не по существу вопроса, терял инструкцию во время выполнения задания, переключался и отвлекался. Часто действовал неадекватно, вплоть до нелепых ответов. Вел себя инфантильно, тон порой был вызывающим, потом он быстро спохватывался и начинал говорить очень вежливо, даже заискивающе. В силу нарушений внимания не мог сосредоточиться ни на процессе запоминания, ни на выполнении простейших счетных операций, делал множество ошибок. Особенности графики указывают на возможность наличия раннего органического поражения ЦНС, рисунки крайне примитивны, беспомощны, они напоминают даже графику пациентов с детским церебральным параличом. Кроме того, отмечалась высокая степень внутренней напряженности, тревожности, легкость возникновения аффективной дезорганизации и снижение контроля. Ассоциации были часто неадекватными, носили примитивный резонерский характер. Большое количество однообразной символики: «дружба» — два сердца, «богатство» — два сердца, «разлука» — два сердца, «смелый поступок» также два сердца. Объяснение: «Вот люди поссорились, и один к другому сделал первый шаг». Даже на «сомнение» — два сердца: «Я сомневаюсь, насколько меня любят». Звучали неологизмы, например, нарисовал на «вкусный ужин» сковородку и на вопрос «что это такое?» сказал: «дымчатая сковородка». Потом стало ясно, что он имел в виду дымящуюся сковородку. Часто встречалась бессодержательная символика: кружочки, квадратики, то есть образы, вообще лишенные какого-то содержания. Межличностная направленность касалась взаимоотношений с близкими, в частности с отцом. Например, «развитие» — «я поссорился с отцом, но преодолел себя и помирился». Многие ассоциации чрезвычайно инфантильны. «Обман» — «мистер X обещал миссис Y угостить ее яблоком, а сам съел его». Проективные тесты обнаружили снижение настроения. Больной крайне эгоцентричен, чувствителен, обидчив, во время исследования тревожен, насторожен, занимает оборонительную позицию, ощущает потерю престижа, неуверенность в будущем. Мышление крайне аморфное, расплывчатое. При выполнении классификации предметов проявлял грубую разноплановость мышления, тенденцию к конфабулированию, то есть «нанизыванию» совершенно несвязанных предметов в одну группу, давая отвлеченные резонерские основания для этого. Например, он объединил «секундомер с ботинками» в группу «спешка». «Велосипед, телегу и гриб» он объединил в группу «бессмысленное движение в никуда»: «велосипед без человека, телега без лошади, а гриб просто так растет бессмысленно, потому что идет дождик». «Мак и лыжник» объединил в группу «жизнь». При сравнении понятий больной также активно актуализировал маловероятные признаки, причем с оттенком ощущения ущерба, что характерно для депрессивного состояния. Например, «ботинок и карандаш» — «они оба могут стереться, сломаться». Выполнение теста на фантазирование — нарисовать «несуществующее животное» — было чрезвычайно банальным: больной нарисовал обыкновенного сказочного дракона, хотя была инструкция, что нельзя рисовать из сказок и книг. Эта ассоциация чрезвычайно примитивна для его уровня образования. Кроме того, обращают внимание элементы негативизма, которые проявились и в тестах. Таким образом, в ходе исследования выявляется целый ряд грубых процессуальных нарушений мышления, наряду с выраженными последствиями органического поражения ЦНС. Состояние характеризуется тревожной настороженностью, снижением контроля, аффективной дезорганизацией.

М. Е. Бурно. Молодой человек кажется мне очень интересным и приятным. Вспоминается, как он вошел и как сел. Сразу видится эндогенный процесс по сегодняшним изменениям. Бледное гипомимичное лицо, пригасший взор, в то же время он напряжен, стереотипно морщит лоб и такой однотонный в беседе. Я бы сказал, мягко однотонный, может быть, даже нежно однотонный, нежно-деревянный, с ним очень приятно, потому что это больной в широком смысле дефензивный, то есть с переживанием собственной неполноценности, своей ответственности перед людьми, перед миром, перед родителями. Но вот сразу видится эндогенно-процессуальная личностная измененность в его сегодняшнем статусе и без экспериментально-психологического исследования. Конечно, преморбид тоже довольно характерный для таких шубообразно текущих, может быть, сравнительно мягко шубообразно текущих случаев. И вот этот особый инфантилизм. Какой-то изощренный инфантилизм: 19 лет парню и никогда не влюблялся. Здесь какой-то глубинный эндокринный сдвиг, характерный в таких случаях в преморбиде. Это бывает нередко. И вот целый год продолжалось мягкое течение: были аффективные расстройства, а затем депрессивно-параноидные проявления. Параноидные в смысле идей самоуничижения. Он не людей боялся, а он постоянно думал, что он не так живет, живет плохо, родителей обижает, прогуливал. Когда возник, наконец, настоящий очерченный шуб в 10 дней, он был в состоянии наплыва чувств. Он очень интересными характерными словами об этом говорит: «перехлестывание чувства» и чувство взросления и ответственности за свои поступки нахлынуло. В этом психотическом состоянии перемешиваются и депрессивно-параноидные, и парафренные моменты, как это и бывает в картине шуба. В этом состоянии он, по-видимому, был богаче и гораздо интереснее личностно, нежели сейчас, когда все это схлынуло. Так это и бывает, в том сказочном психотическом состоянии с наплывом чувств. Он сам считает, что это его обогатило и что сейчас он, благодаря этому, другой. Приступ обошелся, но достаточной критики к перенесенному состоянию мы не видим, хотя больной оценивает его как особое измерение, не просто плохое или хорошее настроение, а как лучшие дни жизни. И сейчас он недостаточно критичен к этому, как это и бывает при шубообразной шизофрении в отличие от рекурентной. Теперь кое-что «психотерапевтическое». Такое состояние переносили многие известные творческие люди: Гоголь страдал такими же шубообразными расстройствами, писатель Булгаков, Карл Густав Юнг. Интересно, что все они расценивали эти перенесенные расстройства, этот подъем, парафренность, наплыв чувств как некое богатство, которое воплощали в творчестве. Многие произведения Гоголя написаны по воспоминаниям от этих состояний. И Булгакова, конечно. А Карл Густав Юнг вообще сознался, что он перенес это состояние и потом вся его жизнь до самой глубокой старости (а умер он в 86 или в 87 лет) была посвящена научной разработке перенесенных тогда ощущений. Он тоже был некритичен и не понимал это как психоз, а писал о том, что чуть не сошел с ума. Это было некоторое отступление. Итак, мой диагноз: шубообразная шизофрения. Перенес очерченный шуб депрессивно-параноидного, парафренного содержания.

Ведущий. Начнем со статуса. Я согласен, в целом, что идет становление ремиссии, но ремиссии еще нет. Больной держится крайне свободно, что идет вразрез со всей его предыдущей жизнью: он скромен, застенчив. Здесь он произнес речь, почти проповедь, напутствовал нас и все время сбивался на патетику. Критика к перенесенному состоянию весьма формальна. Рассказывая о нем сейчас, он его как бы заново переживает. Это очень интересный феномен: больные после выхода из острого состояния даже с полной критикой говорят: «Да, я перенес некое состояние, но…». Дальше они начинают объяснять, что это потому-то и потому-то. В результате фактически больной не считает это болезненным состоянием. В настоящий момент больной не выявляет бредовых расстройств, но когда Вы начинаете расспрашивать его о том состоянии, он постепенно в него как бы погружается и рассказывает как о вполне реальном событии. Посмотрите, с каким энтузиазмом он говорил о ликах Христа в Храме. Он опять как бы погрузился в то же самое состояние, описывая, какое впечатление они на него произвели, как он оттуда чуть ли не выскочил. Здесь тоже элементы патетики, резонерского рассуждательства. Это у него проявляется постоянно. Построение фраз, самоанализ и т. д. говорит о том, что перед нами достаточно богатая духовная натура с глубокими знаниями. Это не то, что называется философической интоксикацией в чистом виде, когда витиеватые рассуждения не имеют никакой поддержки знаниями. В то же время отмечаются нарушения мышления. В основном это расплывчатость мышления, временами доходящая до степени пустого рассуждательства. Это проявляется в основном при спонтанном высказывании. Сохраняются ли кататонические стигмы? Да, сохраняются: есть еще элементы гримасничания, парамимии, гипомимии. А в остром состоянии они были выраженными. Если мы совместим его нынешний статус с тем, который отмечался во время всего пребывания в больнице, то можно сказать, что это было острое состояние. Острое состояние всегда полиморфно, там есть практически все: есть элементы кататонии, нарушения мышления, эмоциональные расстройства, бред особого значения, идеи воздействия, галлюцинации и т. д. В той или иной степени все это наблюдалось. Это было маниакально-бредовое состояние. В целом, если уточнить, то оно напоминало острую парафрению: имелись фантастические бредовые идеи с элементами религиозного содержания. Обратите внимание, когда он поступил, возбуждение носило экстатический характер: патетика, возбуждение, фантастические идеи, гримасничание, лавина эмоций, «спесь» и т. д. Не было отчетливо выраженного бреда интерметаморфозы, когда больной видит, что вся обстановка вокруг него напоминает некий театр, что его разыгрывают. Не было бредовой централизации, то есть когда больной якобы находится в центре всеобщего внимания, все его разыгрывают. Но элементы этого постоянно возникали. Он сейчас об этом рассказывал очень хорошо. Все люди в этом отделении его как бы подбадривали, перевоспитывали. Конечно, мы не можем сказать, что это был развернутый бред благожелательного отношения или бред протекции, когда больному все вокруг оказывают знаки почтения и внимания, но элементы этого были. Особенностью острого состояния явилась недостаточная его развернутость, своеобразная абортивность. Об истинной абортивности говорить нельзя, поскольку больной сразу же стал получать психофармакотерапию. К другой особенности следует отнести некоторое преобладание кататонических расстройств: импульсивность, хаотичное возбуждение, негативизм, гримасничание. То есть расстройства, относящиеся к прогностически благоприятным — аффективные и связанные с ними, — были меньше выражены, а прогностически менее благоприятные — больше.