Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 23

В результате, я бы сказал, если пользоваться старой клинической классификацией, речь идет о психическом эндогенном заболевании. Это шизоаффективный вариант шубообразного типа течения шизофрении, благоприятный вариант. В настоящее время это состояние некачественной ремиссии с остаточной продуктивной симптоматикой. Нуждается ли больная в помощи, наблюдении и лечении у психиатров? Да, нуждается. Это ее счастье, что она, будучи достаточно интеллектуально развитым человеком, нашла свою нишу в жизни. Она в трудовом плане реабилитирована полностью. И я думаю, что это один из основных моментов — то, где и как она работает — в ее лечении и реабилитации. Так как она обратилась к психиатрам, ее надо лечить. Но я считаю, что здесь главная стратегическая цель — даже не лечение, а профилактика психотических приступов, которые могут повторяться. Бороться с аффективными колебаниями и сенестопатиями надо микродозами определенных препаратов. Есть такая схема — комплексная патогенетическая терапия по академику Кржижановскому — это широко распространенная в нашей стране схема, когда микродозы лития, галоперидола и фенозепама используются при неврозоподобных состояниях. Если здесь выявятся более широкие аффективные колебания, то надо будет переходить на нормотимики иного ряда — финлепсин, депакин. Если удастся удержать другие психотические приступы, то прогноз достаточно благоприятный. В отношении судебного дела. Если ей будет проводиться судебно-психиатрическая экспертиза, то я считаю, что 4 года назад больная не находилась в состоянии психоза. Степень изменений личности, которую мы видим, скорее всего, не может явиться для экспертов основанием, по которому ее брак будет признан недействительным. Однако этого можно добиться без психиатрии, так как здесь не было семьи, не было сексуальных отношений.

Е. Н. Базарова (Петрозаводск). Я не согласна с коллегой по нескольким причинам. Мы здесь видим глубокий регистр личностных расстройств. С раннего возраста отмечались аффективные расстройства с дальнейшими соматоформными проявлениями. В подростковом возрасте наблюдалось отчетливое фазное состояние. Эта аффективная линия проходит через всю ее жизнь, теряя, однако, свою насыщенность. В дальнейшем остаются в основном соматоформные расстройства. Излюбленная жалоба на астению при полном отсутствии таковой. Истощаемости нет. Поэтому «органику» можно исключить. Развивается своеобразная, тяжелая личность, воспитанная в семье с магическими представлениями. При обращении к психиатрам она никогда не рассказывала о продуктивных расстройствах. И по ее поведению этого заметно не было. Она довольно успешно адаптируется, несмотря на свою необычность: несколько мужеподобный облик, отсутствие интереса к противоположному полу. Она несколько грубовата, но при этом великолепный самоконтроль: в беседе с нами и в других ситуациях она ведет себя так, как подобает. Она больна вроде бы с 3 лет. Сейчас ей почти 50, а никакого сдвига нет. Это все идет в рамках личностных и аффективных расстройств. В возрасте 36 лет выявляется декомпенсация, которую можно принять за онейроидное состояние. На мой взгляд, все-таки мы не можем говорить об онейроиде. Работоспособность ее никогда не снижалась, поведение никогда не менялось. Никогда ее продуктивные расстройства не сказывались на поведении. Были деперсонализационные моменты в рамках депрессии и было ощущение как будто «не себя», но сновидности не было. Мы, я полагаю, немножко с индуцировали ее своими вопросами: «Было ли так?» — «Конечно, было». Это бредоподобное фантазирование в рамках личностных расстройств. Вообще, не так часто мы это видим. Она истероформна не как процессуальная пациентка. Она великолепно реагирует, прекрасно подхватывает тему, прекрасно демонстрирует то, что мы хотим, чтобы она нам продемонстрировала. Истероформность при шизофрении не учитывает ситуации, не учитывает обстановки. А наша пациентка вполне синтонно беседует. Все ее рассказы о продуктивных симптомах не развернуты. «У меня начинают расспрашивать, и я начинаю об этом забывать, это начинает исчезать», — говорит больная. Она говорит об этом охотно, никакой системы, никаких заговоров. Она очень внушаема, очень театральна. Я не вижу манерности в ее движениях, как и никаких волевых расстройств. Я думаю, что это глубокое личностное, конституциональное расстройство с декомпенсацией психотического уровня. Это позволяет говорить о признании брака недействительным. Для этого не надо представлять ее как процессуальную пациентку. Глубокая декомпенсация — это, по сути, психотический уровень. По МКБ-10 это личностные расстройства. По старой классификации я бы назвала это психопатией истероидного круга с психотическими декомпенсациями и эндогенными депрессивными фазами. — Если это эндогенные фазы, то это не психопатия. — Нет, я вижу, что это микст. По МКБ-10 здесь два шифра: личностные расстройства и аффективные.

Участник дискуссии (не назвавшийся). Мне кажется, что перед нами сейчас тот случай, когда анамнез не должен довлеть над нами, так как собран со слов больной и не верифицирован выписками, документами. Больная производит двойственное впечатление. Имеется определенная демонстративность. Ведь анамнез она нам рассказывала тот, который мы хотели от нее получить. Мы ей задаем вопрос, она нам его разворачивает. Она могла делать это до бесконечности. Как раз в силу этой особенности у меня и возникли большие сомнения в том, что это эндогенный процесс. Больная очень внушаема, ей можно внушить все, что хочешь. Мы могли внушить ей сейчас любые параноидные включения, именно внушить. Вот поэтому я бы, даже исходя из тактических соображений, касающихся ее будущего, учитывая ее сложную ситуацию в семье, не стал бы применять термин «шизофрения». Я согласен с коллегой, что здесь все-таки больше расстройств личностного уровня. Она очень яркая больная. Ведь, учитывая такую длительность процесса при шизофрении, были бы уже негативные расстройства в сфере мышления, в сфере интеллекта, но их нет. У нее все сохранно. Я присоединяюсь к мнению, что это истерия.

Н. А. Сайдакова (Пермь). Мне кажется, что больная в настоящее время находится в психотическом состоянии. За счет этого она внушаема и то, что ее молодой человек убедил выйти за него замуж, тоже явилось результатом ее повышенной внушаемости, потому что потребности в семейной жизни у нее нет. Пять лет она не относилась к нему, как мужчине, ничем не тяготилась, пока ей не объяснили, что он женился из-за квартиры. Это дефект личности, который развился в результате длительно текущего психического заболевания. Сейчас мы видим больную, у которой есть дефект, и надо исходить из этого и восстанавливать ее права. Помимо этого, она нуждается в лечении, так как она в состоянии психоза. Она не спит ночами, у нее жуткие боли. Я бы лечила ее более активно.

Ведущий. Сегодняшняя демонстрация больной имеет ряд особенностей. Во-первых, это как бы «рабочая» консультация без академической подготовки, рассчитанная больше на клиническое впечатление. Мы стали все чаще прибегать к такой форме на наших семинарах, рассчитывая, в первую очередь, на феноменологическую оценку состояния и вызывая непринужденную дискуссию. Во-вторых, судя по выступлениям, диагноз выносится с учетом судебной тяжбы больной, что, конечно, соответствует названию конференции, но несколько уводит нас от сугубо клинических и терапевтических вопросов. Наконец, сегодняшняя врачебная аудитория состоит из специалистов разных клинических школ и направлений, что лишний раз подчеркивает необходимость совместных клинических разборов с целью максимального сближения в оценках состояния больных на базе феноменологического подхода.

Давайте, согласно нашей клинической традиции начнем со статуса больной, как будто нам неизвестен анамнез. Что мы видим? Больная доступна. Она охотно входит в контакт, обнаруживает бойкость в общении, многоречивость со склонностью к рассуждательству, плоское остроумие. В моторике нет вычурности, мимика достаточно оживленная. Я не вижу манерности, истерической демонстративности (ни жеманства, ни типичных истерических поз). Она сопровождает свои ощущения, переживания жестикуляцией, показывает, где у нее болит, где звенит, как схватывает нога и т. д. У нее нет противоречий между эмоциями и моторикой. Учитывая ее высказывания, можно определить статус как ипохондрический. С первого до последнего слова она высказывает многочисленные жалобы и высказывала бы их все больше и больше, если бы я ее не прервал. Какие это жалобы? Тотальные алгии — все болит: и голова, и грудь, и нога, и внутри. В самих этих алгических расстройствах нет особой вычурности. Действительно, часто болит голова. Когда бывают мигренеподобные боли, давит на глаза и на уши, в глазах мелькают звезды. Здесь нет вычурности. Но то, что касается сердца и других ощущений, безусловно, вычурно: сердце «чешется». Она сама понимает странность этого, чешет в области сердца, но ощущение от этого не проходит, а проходит потом, как бы само собой. У нее нет нозомании. Она не говорит нам, что больна какой-то странной болезнью, что ей не могут поставить диагноз. Она и не обследуется, не ходит к врачам. Единственное, что она делает, это принимает анальгетики. Принимает достаточно разумно: пугается, что приняла сразу 6 таблеток за короткое время. Таким образом, статус ипохондрический, а поведение совершенно противоположное, неадекватное состоянию. Нельзя назвать ее ипохондрической психопаткой, которая одолевает врачей, требуя бесконечных обследований, проявляя настырность и упорство.