Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 20

Итак, в целом квалификация состояния нашего пациента не вызывает сомнения. Это картина неврозоподобного состояния, осложненная рудиментами идей воздействия, очень мало выраженными, но достаточно отчетливыми. Еще одна вещь в статусе, которую хотелось бы отметить, — это его вера, к которой он пришел самостоятельно. Я не берусь категорически утверждать сейчас, что это психопатологическое явление, но я призываю вас подумать на эту тему, поскольку это важно для диагноза. Я совершенно согласен с тем, что есть некий рационализм, какое-то объективизированное изложение своих симптомов, отстраненное от собственного страдания. Здесь как бы эмоциональность больного — одно, а изложение всех этих жалоб — совсем другое. Я бы не согласился с предположениями о том, что здесь есть амбивалентность. Прямой вопрос, не бывает ли желания одного и противоположного одновременно, он объяснил совсем иначе: хочется посмотреть кино, а потом быстро утрачивается интерес, и уже больше не хочется. Это несколько другое, чем амбивалентность. И с астенией у меня есть большие сомнения, поскольку утомляемость у него выглядит иначе, чем при астении. Это не усталость, а исчезновение интереса. О депрессии говорили все и, конечно, элементы депрессии очевидны. Синдромально я бы квалифицировал его состояние, как неврозоподобное, преимущественно сенестопатическое состояние с элементами аффективных расстройств и с рудиментами бреда отношения.

Теперь мы должны перейти к нозологическому обсуждению.

А. Ю. Магалиф. Я согласен со всеми поправками, которые были сделаны. Мы не знаем анамнеза, мы опираемся только на статус. Может что-то было с родителями. Папа атеист, а мама вдруг уверовала, и почему-то это совпало с верой больного. Произошел некий сдвиг, тот самый сдвиг, которому нас учили, и произошел как раз в том возрасте, когда это часто начинается. Это было не так ярко, многое выросло из его личности, потому что преморбид своеобразный. Он склонен к самоанализу и интересно рассказывал о том, каким он был в детстве. Он не был ни задирой, ни тихоней, все-таки больше тихоня, но его почему-то не дразнили, не обижали. У него даже не было прозвища, что чрезвычайно редко встречается в детской среде. Значит, он пользовался уважением, и был не такой, как все. Можно сказать о некоторой шизоидии в преморбиде, а потом — экзацербация процесса с ипохондрическим развитием, довольно типичным для этого возраста. Ипохондрические расстройства с идеями отношения, дисморфофобии и т. д. можно рассматривать как дебют. В дальнейшем произошло присоединения атипичной депрессии с атипичными суточными колебаниями. А дальше такое рационалистическое объяснение своих переживаний. Он становится «профессиональным» больным, употребляет термины, свободно держится среди врачей, вещает и т. д. Я согласен с замечанием, что он боится выйти из дома не потому, что боится, что ему станет плохо и он умрет. Здесь больше аффект и элементы абулии. Если все это выстроить, то получается шизофрения. Дифференциальный диагноз надо проводить с «органикой» у тревожно-мнительной личности (у него есть тревожно-мнительные черты: фантазирование, неуверенность, которая ему всегда была присуща) и с ипохондрическим развитием личности. Теперь о терапии. Лечили его правильно. Давали антидепрессанты последнего поколения, атипичные нейролептики (эглонил для него вполне подходит), применяли нетрадиционные методы. Если говорить о типе течения, то это, наверное, непрерывный тип, хотя есть аффективные расстройства. Это не приступообразно-прогредиентное течение, когда есть четко очерченные приступы. У него есть всего понемножку. Что такое идеи отношения? Они все-таки аффективно окрашены, это не персекуторный бред. Это ближе к депрессивно-бредовому состоянию. Можно рассчитывать на то, что за счет аффекта у него сгладится течение и будут ремиссии.

Ведущий. Я хочу сделать два замечания. Во-первых, все зависит от того, в какой системе мы ставим диагноз. По МКБ-10 этот пациент не страдает шизофренией, потому что ни единого критерия шизофрении здесь нет. Даже этот «жалкий бредик» — во-первых, единственный критерий, который МКБ-10 от нас требует для диагноза шизофрении, во-вторых, он очень мало выражен. Скорее всего, здесь должен быть двойной диагноз. Это невротическое расстройство, а именно соматоформное сенестопатическое расстройство, и депрессия, потому что по критериям, которые требует МКБ-10, она вполне проходит.

Но МКБ-10 не претендует на то, чтобы быть естественной классификацией. Мы с вами воспитаны в другой клинической школе и, конечно, сразу думаем о шизофрении. Здесь все согласны, и мне остается кое-что добавить только по дифференциальной диагностике. Сначала с «органикой». Тут нет фундаментальных признаков поражения головного мозга, нет органического психосиндрома, нет астении, нет мнестических расстройств. Дифференцировать с неврозом труднее, ведь все идет не на психотическом, а на невротическом уровне. Но нельзя не учесть слишком длинную для невроза историю заболевания и особенности преморбида. Например, его замкнутость. У него было очень мало друзей, но в то же время он пользовался уважением детей, хотя и не стремился к контакту с ними. Он был странноватым мальчиком, и эта странность логично и плавно переросла в те расстройства, которые у него потом возникли. Поэтому мне кажется, что с неврозом можно дифференцировать достаточно убедительно. Теперь по поводу типа течения. Я не уверен, что можно наверняка говорить о непрерывном течении. Все-таки аффективные компоненты состояния выражены достаточно сильно, было что-то вроде короткой гипомании. Все это растянуто во времени и очень сглажено. Мы знаем, что чем растянутее и «приплюснутее» аффективные фазы, тем ближе они к малопрогредиентному течению заболевания. Поэтому здесь дифференциальная диагностика между приступообразным и вяло-непрерывным течением остается. Я согласен, что единственная надежда на терапевтический успех заключается именно в этом депрессивном аффективном компоненте. Мне кажется, что паксил в сочетании со стелазином — это абсолютно правильная стратегия. При этом надо иметь в виду следующее. Фирма утверждает, что терапевтический эффект паксила наступает через 2 недели после начала применения, Это действительно так, когда депрессия достаточно выраженная. А у данного пациента эффект может наступить гораздо позже в силу склонности к вялому течению. Реакция на терапию тоже получается вялой в таких случаях. Это надо иметь в виду, чтобы не бросать паксил слишком рано. Итак, это малопрогредиентная неврозоподобная шизофрения с преобладанием сенестопатических расстройств, с аффективными расстройствами, паническими реакциями и рудиментами бреда.

Вашему вниманию представляется больная Г., 1951 года рождения. Наблюдается в ПНД в дневном стационаре амбулаторно.

Анамнез (со слов больной). Отец работал разнорабочим, злоупотреблял алкоголем, были галлюцинации, умер 15 лет назад. Матери 82 года, работала статистиком, а затем на разных малоквалифицированных работах. У нее часто бывает тоска, в прошлом «что-то мерещилось». Больная имеет трех братьев и сестру. Один из братьев болен шизофренией, состоял на учете в ПНД, 4 года назад пропал без вести. Сестра — инвалид I группы после инсульта, который перенесла в возрасте 41 года. Сейчас больная проживает с матерью в коммунальной квартире. Отношения с родными и соседями у больной нормальные. В младенчестве лечилась по поводу болей в ушах, «делали уколы в голову». С детства звон в ушах. До 3 лет судорожные припадки. В дошкольном возрасте тяжелая дизентерия с потерей сознания. Росла соматически ослабленной. По характеру с детства общительная, трудолюбивая, добросовестная, упрямая, прямолинейная, склонная к перепадам настроения, вспыльчивая, болезненная, с разнообразными неприятными ощущениями в голове и теле. С трудом окончила 8 классов. На уроках засыпала, беспокоили головные боли и слабость. С дошкольного возраста стала ощущать воздействие нечистой силы: душили невидимыми руками с шерстью, трясли кровать, стучали в окна, обычно ночью до 4 часов утра. В 11 лет была поставлена на учет психиатра. С 20.10.62 по 21.01.63 лечилась в больнице им. П. П. Кащенко с диагнозом «астено-невротическое развитие личности». После окончания дневной школы окончила швейное училище и одновременно вечернюю школу за 1 год, так как состояние в этой момент улучшилось и проявились нормальные способности. Затем работала костюмером в известных театрах. С 1980 г. по настоящее время работает в одном театре. На работе (по сведениям от сотрудников) считается странной, слишком правдивой, матерщинницей, но до фанатизма преданной работе, надежной и безотказной. По этой причине — на очень хорошем счету. Сама больная заявляет, что «половина театра готова ее разорвать и подвохи строят, а другая половина — на руках носят, так как в работе надежная». «Порой работаю по несколько суток, и днем и ночью, если надо срочно готовить костюмы, порой неделями живу в театре, а потом рушусь, отлеживаюсь». В 1985 г. с динамического учета в ПНД была снята с формулировкой «астено-невротическое развитие, устойчивая компенсация». Записей в карте немного. Отмечаются астенические жалобы, жалобы на разнообразные неприятные ощущения в теле, ночные страхи и кошмары во сне. Последняя запись фиксирует различные неприятные ощущения в теле с безграничным расширением жалоб, неистощимость в беседе. До 1998 г. в ПНД не обращалась из-за опасений потерять работу, как «психбольная». Все эти годы обращалась к невропатологу медсанчасти театра по поводу различных неприятных ощущений, болей, плохого самочувствия. Со слов сотрудников театра, «забежит в медсанчасть, возьмет таблетку от головной боли и убежит». За много лет все жалобы в разном сочетании (некоторые с детства, другие с юности или позднее) следующие: «стреляющие» боли, «ломота» в разных частях головы («то в левой, то в правой, то во всей голове, захватывая шею»), «ощущение мутности в голове», «чувство сдавливания в затылке, при этом швыряет в сторону», бывает «будто звезды в глазах при этих головных болях», «ломота в глазах, порой дикая…», «боли в зубах» (зубной патологии никогда не находили); неприятные ощущения в ногах — «морозит», «острые боли в ногах» (начиная от таза до ступней); ощущение нехватки воздуха; неприятные ощущения в области сердца — «колики», «щемит», «порой сердце начинает чесаться», «ощущение кола в груди, то горизонтального, то вертикального», «сердце то сильно бьется, учащенно, как выскакивает, то как бы постепенно затихает», возникает страх остановки сердца, хотя при обследовании патологии со стороны сердца не обнаружено; неприятные ощущения в животе, «как будто печень сдавливает», слабость, зуд на нервной почве, «приступы, когда отказывают ноги или рука». Бывали состояния, которые больная затрудняется описать: как будто потеря сознания или измененное сознание. До 27 лет на улице иногда казалось, что кто-то идет следом, дышит в затылок, говорит что-то невнятное, но угрожающее. «Преследовала нечистая сила». Жару, духоту, транспорт, перемену погоды переносила нормально, но отмечает, что на нее плохо действует скопление людей в транспорте: сдавливало в затылке и швыряло в сторону, так как она чувствовала вампиров, нечистую силу в толпе. В 27 лет во сне или в полудремотном состоянии представилась очень четко «святая» в белом красивом платье, и после этого преследование нечистой силой уменьшилось. Эта «святая» по сей день ее охраняет. В 36 лет у больной внезапно возник очень мучительный «приступ»: по всему телу от макушки до копчика как бы натянулась струна, а потом показалось, что вся нервная система вдруг лопнула, появилось ощущение, что изо всех отверстий хлынула кровь. В этом состоянии продолжала работать, но как бы не видела и не слышала окружающее, была «как мертвая». Через 9 дней наступило «воскрешение»: услышала со стороны два нежных незнакомых голоса, женский и мужской: «Космос, космос… Галочка, не волнуйся, мы тебя воскрешаем, у тебя будет все благополучно». Мысленно внутренним голосом с ними переговаривалась, спрашивала советов, и голоса ей отвечали. Казалось, что они заживляют все раны в организме. Самочувствие сразу улучшилось. При этом и смеялась, и плакала, наступило озарение, вспомнила и поняла все, происходящее с ней раньше. Даже звон в ушах прекратился на целый год. Подумала, что сошла с ума, но с ощущением внутреннего озарения, «знамения, превращения в блаженную». Ощутила дар целительства руками, предвидения, предсказания, чтения мыслей окружающих. Такое состояние продолжалось год. Окружающим об этом не говорила, продолжала работать. Затем голоса из космоса стали редкими. Больная считала, что они появлялись, когда ей что-то угрожало, предупреждали об опасности, «несли с собой улучшение здоровья и жизненных обстоятельств». В последний раз слышала голоса полгода назад. Пыталась сама вызвать голоса. Но не получилось. Слабее стала ощущать и особые способности: «Живот руками могу целить, а другие органы уже нет». Возобновился звон в ушах, участились неприятные ощущения в теле. С жалобами на эти неприятные ощущения, плохое самочувствие в конце июля 1998 г. самостоятельно обратилась в ПНД. Но главной причиной обращения была необходимость получить помощь психиатров в судебном процессе. В 1994 г. больная заключила брак, который в настоящее время хочет признать недействительным, так как у них с мужем не было супружеских отношений, и они не вели совместное хозяйство. Муж был заинтересован только в московской прописке. Сейчас он подал встречный иск о разводе, так как в этом случае он сохранит право на жилплощадь.