Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович - Страница 108

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Вы легко сердитесь на кого-нибудь? — Нет. Меня очень трудно завести. Я как-то в себе все это держу. — А потом взрываетесь? — Бывает иногда, но это в домашней среде. Например, дети разбалуются, на них прикрикнешь и все. А на улице таких ситуаций со мной еще не было. — От чего Вы пришли лечиться сейчас? — Чувство страха, что не смогу себя контролировать плюс потеря сна. — После выписки из больницы, на какой период времени Вам становилось лучше? — Месяца на три, на четыре, а потом я обращаюсь в ПНД, прошу мне выписать такие лекарства, как мезапам. — А в эти 4 месяца Вы ничего не принимали? — Принимаю постоянно мезапам или нозепам, меняю лекарства, чтобы не было привыкания. — А сколько таблеток принимали? — Мезапам — 1 таблетка днем и 1 таблетка на ночь. — Вам хватает этой дозы на какой-то период? — Да, чтобы заснуть получше.

Ведущий. Какие у Вас к нам вопросы? — Откуда берется этот страх, и как от него избавиться? — В этом-то и заключается Ваше заболевание. Если правильно подбирается лечение, если следить за этим лечением тщательно, то можно победить болезнь. Обратите внимание, Ваш страх тянется уже 13 лет. За 13 лет Вы только один раз упали, с Вами ничего не случалось страшного. — Ну, почему же? Был я в реанимации в 36-й больнице. — Но там же не был поставлен диагноз «инфаркт», были только временные расстройства. Вас никто не спасал, когда Вы перелезали через перила балкона. — Нет. Я к нему боюсь подойти. — За 13 лет ничего этого не случилось? — Не случилось. — И никогда не случится. В том-то и дело, что все Ваши опасения остаются только опасениями. И никогда еще ни с кем (много людей с подобными опасениями) ничего не случалось. Страх этот мучителен, поэтому лечение прекращать нельзя. Те же самые таблетки можно принимать дома. — Вот я пришел в ПНД, а мне сказали, что у меня такое состояние, что мне не нужны таблетки. — Когда Вы выписываетесь из больницы, то какой-то период времени (Вы же сами говорили) чувствуете себя прилично. Это состояние компенсации надо просто продолжать, принимая аккуратно лекарства, ходить к врачу. Вас вылечит время, это лечится трудно, но лечится. С Вами никогда ничего не случится. Вы никогда не броситесь в окошко, никогда никого не пораните ножом, мы за это отвечаем. — Даже мост около нашей больницы железнодорожный, я иду со стороны Измайловского парка, я дохожу до моста и останавливаюсь, я боюсь через него идти. — Почему? — Я боюсь с него прыгнуть. — Никогда не прыгнете. — Если с кем-то из родных, то иду спокойно, а один боюсь. — Спасибо, мы сейчас подумаем, как лучше Вам помочь.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В анамнезе каких-либо психопатологических проявлений до 30 лет не выявлялось. Были только неоднократные нерезко выраженные черепно-мозговые травмы. Из нарушений восприятия отмечались лишь элементарные слуховые обманы. Это упоминается в истории болезни от 1996 года (пик его пьянства) и отмечается при настоящей госпитализации. Однако больной это отрицает и говорит только о наличии шума. В прошлом отмечались кратковременные состояния (также на фоне пьянства), когда больной становился дезориентированным, не узнавал близких, «бредил». Возможно, больной переносил кратковременные психотические эпизоды алкогольной этиологии. Шум в ушах можно считать следствием органического (сосудистого?) поражения головного мозга. В эмоциональной сфере необходимо отметить наличие у больного дисфорий, вспыльчивости, агрессивности (угрожал расправой и выгонял жену из дома, ломал мебель, бил посуду), которые возникали на фоне пьянства. Наряду с этим отмечаются периодическая подавленность настроения, приступы головокружения, слабость, потеря аппетита. Можно предположить, что больной перенес в прошлом эпилептический приступ, так как непосредственно перед ним он испытал напряжение в мышцах, видел перед глазами туман, мушек, затем потерял сознание. После приступа были слабость, вялость и сонливость. Описанные нарушения также могут являться следствием органической недостаточности ЦНС. В волевой сфере и сфере влечений можно отметить в последние годы снижение побуждений, активности, наличие психической слабости, апатии, вялости, нежелание чем-либо заниматься, потерю интереса к окружающему. В настоящее время в отделении пассивно включается в трудовые процессы и порой просто безучастен к происходящему вокруг него. Эти изменения можно отнести как к экзогенной, так и к эндогенной природе. Расстройства мышления. В одной из архивных историй болезни врачи отмечали наличие резонерства, но в данное время можно говорить только о некоторой вязкости мышления.

Бредовые идеи. Был период, когда на фоне массивного пьянства больной высказывал бредовые идеи ревности в отношении своей жены. Ходил в женскую консультацию, уточнял, от кого она забеременела. В настоящее время идеи ревности к жене не актуальны, хотя критики к ним до сих пор нет. Вероятно, можно говорить о бредовых идеях ревности, спровоцированных употреблением алкоголя. Поэтому в последнее время при отказе от употребления алкоголя эти идеи редуцировались.

Невротические расстройства: приступы страха смерти, боязнь метро, высоты, острых предметов, опасение кого-либо ударить, покончить с собой. Эти приступы носят многоликий характер. Вначале прослеживается взаимосвязь возникновения их в 30 лет вместе с диагностированием сердечно-сосудистой патологии. Однако в последующем четкой связи не отмечается, и сам больной это также отрицает. Указанную патологию можно рассматривать в рамках навязчивых страхов, так как они эмоционально насыщены и тягостны для больного.

Интеллектуально-мнестическая сфера. Интеллект больного в целом соответствует полученному образованию. Отмечается незначительное снижение памяти на события прошлых лет. Учитывая сказанное, можно предположить у больного наличие навязчивых фобий на фоне органического поражения головного мозга сложного генеза: черепно-мозговые травмы, алкогольная интоксикация, сосудистая патология.

Ведущий. Спасибо. Это синдромальная диагностика. А нозология? Он же у Вас инвалидность по шизофрении получает? — Да. Сейчас у него срок переосвидетельствования. — Хорошо. Какие вопросы? Нет? Спасибо. Тогда, коллеги, начнем дискуссию.

В. Ф. Мусиенко. Можно сказать, что у больного «диспсихопатия», так как имеется довольно адекватная критика к заболеванию. Это эндогенный синдром, приступы мало чем отличаются от эндогенных сенестопатических приступов.

Ведущий. Если это эндогенное заболевание, то можно назвать его вялотекущей шизофренией? — Вы знаете, я иногда уклоняюсь от таких уточнений. Это эндогенное заболевание, «диспсихопатия».

А. А. Глухарева. В преморбиде он ананкаст, у него обсессивно-фобические расстройства, в 30 лет у него появились симпато-адреналовые кризы, по современной диагностике это панические атаки. Где Вы видите здесь эндогенное, где Вы видите схизис?

А. В. Павличенко. Я бы хотел обратить внимание, что у него нет характерных для шизофрении изменений мышления. У него мышление достаточно примитивное, конкретно-ситуационное, нет ни резонерства, ни разорванности. Поэтому я бы поддержал коллегу в том, что это не эндогенное заболевание, не шизофрения. Здесь можно поставить два диагноза: «Обсессивно-фобическое расстройство с паническими атаками, агорафобией», а также «Органическое поражение ЦНС сложного генеза». Здесь и травмы, и сосудистое заболевание, и алкоголизм.

И. П. Лещинская. По поводу агорафобии. Он не очень боится открытых пространств, он боится другого. Он боится прыгнуть с моста, боится прыгнуть с балкона. — Агорафобический синдром понимается шире, это боязнь остаться одному, боязнь оказаться беспомощным и т. д. — Эти приступы у него диэнцефальные, то, что раньше называли гипоталамическим синдромом. Они и были началом развития фобии. Скорее всего, это диэнцефальные приступы на фоне «органики». — Мне кажется, здесь основной вопрос — в рамках какой нозологии эти расстройства. Если не брать МКБ-10, по которой все можно решить просто, ничего и не решая. Что это? Это вялотекущая шизофрения, ипохондрическая, основанная на тревожно-фобических расстройствах, фобических атаках, или это тревожно-фобические состояния, возникшие у больного на фоне переутомления или какой-то генетической предрасположенности и, в силу его органических и личностных особенностей, закрепившиеся и периодически обостряющиеся? Сейчас это уже образ жизни больного. Это уже, как раньше описывали, невротическое развитие, когда формируется определенный тип личности и человек в этих рамках живет. Так вот эта измененная личность уже сформировалась. Возникает вопрос: какая она — невротическая или шизофреническая? Сказать, что она органическая довольно трудно, потому что он доступен, приветлив, синтонен, ищет помощи. Он не истощаем, у него нет нарушений памяти, нет психоорганического синдрома. Это и не шизофренические изменения в результате вялотекущего процесса: при общении с ним этого не видно. Хотя, когда слушаешь анамнез, что-то настораживает в плане эндогенного заболевания: образ жизни его оригинален, неадекватен, но четких доказательств этого для меня нет. Психологическое обследование в данном случае нам не помогло, там есть указание на шизоидные особенности личности. Я не знаю, что имел в виду психолог под шизоидностью, а в то же время постоянно повторяется: обстоятелен, вязок, рассуждательство. И еще одно: он же прямо фиксирует дату начала заболевания. Обычно это бывает, когда у человека до этого было все благополучно, шизофреники обычно так не фиксируют. Доктор правильно сказал, что по-старому это — диэнцефальные кризы, он и по виду эндокринопат: одутловатый, телосложение у него не совсем мужское, оплывший. Мне кажется, что здесь невротическое развитие личности у больного с органической недостаточностью.