Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 26

В обычной ЭКГ используются 12 общепринятых отведений (рис. 2.17). Шесть из них записываются с электродов, расположенных на конечностях. Их линии располагаются во фронтальной плоскости и позволяют улавливать отклонения векторов влево, вправо, вверх и вниз. Другие шесть отведений записываются с расположенных на грудной клетке электродов. Их линии находятся в горизонтальной плоскости и улавливают отклонения векторов влево, вправо, вперед и назад.

Рис. 2.17. Двенадцать общепринятых отведений ЭКГ: а – отведения от конечностей (фронтальная плоскость); б – грудные отведения (горизонтальная плоскость). Объяснения в тексте

Необходимым элементом анализа записанной ЭКГ является определение электрической оси сердца. Она отражает направление общего результирующего вектора сердца в момент наибольшей разности потенциалов во фронтальной плоскости. Положение электрической оси сердца характеризуется углом между электрической осью и горизонталью – угол альфа (α). В клинической практике достаточным является визуальный метод определения угла α. Максимальная амплитуда QRS, зарегистрированная в одном из отведений от конечностей, предполагает совпадение суммарного вектора с этим отведением. Угол α будет соответствовать углу отклонения данного отведения от горизонтальной линии. Если максимальная амплитуда QRS регистрируется в двух соседних отведениях, то вектор располагается между ними. Если комплекс в одном из отведений низковольтный, то вектор направлен перпендикулярно к линии этого отведения, что помогает более точно определить величину угла α.

Электрическая ось сердца при нормальном его расположении находится в пределах от +10° до +70°. У астеников электрическая ось направлена более вертикально, и угол α может увеличиваться до +90°. У гиперстеников электрическая ось отклоняется влево, угол α уменьшается до 0°. Более значительные отклонения чаще бывают связаны с различными патологическими изменениями, но могут являться и вариантами нормальной ЭКГ. Отклонения электрической оси сердца от ее средних значений отражают повороты сердца вокруг переднезадней оси.

При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг его продольной оси, проходящей от основания к верхушке. Эти повороты определяются по грудным отведениям. Обычное соотношение зубцов в грудных отведениях следующее: зубец R (небольшой) в отведении V₁, нарастает до максимума в отведении V₄ и несколько уменьшается в отведениях V₅ и V₆; зубец S максимальный в V₂, постепенно уменьшается и исчезает к отведению V₆; зубец q появляется в V₄ и незначительно нарастает к V₆. В отведении V₃ обычно наблюдается равная величина зубцов R и S – так называемая переходная зона.

Поворот вокруг продольной оси правым желудочком вперед смещает переходную зону к левым грудным отведениям – углубляются зубцы S в отведениях V₃, V₄, V₅, V₆. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR_III и S_I. Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V₃, V₂, V₁, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR_I и S_III в отведениях от конечностей.

При анализе ЭКГ производится не только визуальное сравнение зубцов в различных отведениях, но и ряд измерений. Определяются амплитуды зубцов (по вертикали) и временные интервалы (по горизонтали). Обязательными являются следующие измерения временных интервалов:

1) зубец P (в норме не превышает 0,10 с);

2) интервал PQ – время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков (0,13—0 с);

3) комплекс QRS (≤ 0,10 с);

4) интервал QRST (электрическая систола желудочков) сравнивается с должной его продолжительностью, корригированной относительно частоты сердечного ритма;

5) интервал RR – продолжительность сердечного цикла для точного расчета частоты сердечных сокращений. Она рассчитывается делением 60 с на RR-интервал.

ЭКГ-синдром гипертрофии миокарда связан с увеличением вектора гипертрофированного отдела за счет увеличения массы миокарда в этом отделе и продолжительности возбуждения мышечных волокон. Во время деполяризации результирующий вектор сердца отклоняется в сторону гипертрофированного отдела, амплитуда QRS возрастает, время возбуждения увеличивается.

Изменения реполяризации носят вторичный характер. Они связаны с задержкой процессов деполяризации в гипертрофированном отделе, где дольше сохраняется электроотрицательность. Вектор реполяризации приобретает направление от гипертрофированного отдела. Сегмент ST в отведениях, где регистрируется высокоамплитудный зубец R, смещается ниже изолинии с выпуклостью вверх. Зубец T в этих отведениях инвертирован и асимметричен (рис. 2.18).

Необходимо помнить, что диагностика гипертрофии при помощи ЭКГ является диагностикой по косвенным данным. Мы способны обнаружить разнообразные изменения электрического поля сердца, характерные для гипертрофии. Однако увеличение мышечной массы (гипертрофия) не всегда сопровождается изменениями электрического поля, эти изменения могут быть вызваны другими процессами.

Гипертрофия миокарда ЛЖ сопровождается увеличением векторов, появляющихся при возбуждении его стенки и направленных влево, вниз и назад. Это проявляется отклонением электрической оси сердца влево, увеличением зубца R в левых грудных отведениях, где отклонение и увеличение становятся максимальными, и углублением зубца S в правых грудных отведениях. Продолжительность QRS увеличивается и может достигать верхней границы нормы (0,1 с) или даже превышать эту величину. Изменяется реполяризация в виде депрессии ST и инверсии Т в левых грудных отведениях.

Рис. 2.18. Изменения реполяризации, характерные для гипертрофии миокарда

Применяются и количественные критерии оценки:

1) признак Соколова – Лайона: S_V1 + R_V5—V6 ≥ 35 мм;

2) корнельский признак: R_aVL + S_III > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин. Существует также способ оценки ГЛЖ в баллах (система Ромхильта – Эстеса). Баллы присваиваются за определенные признаки гипертрофии, перечисленные в данной системе. Сумма в 5 баллов указывает на достоверную ГЛЖ.

ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) затруднена в связи с преобладанием массы ЛЖ над правым в 2–2,5 раза. В связи с этим прямые признаки ГПЖ проявляются лишь при резко выраженной его гипертрофии.

По ЭКГ-критериям выделяют три варианта ГПЖ:

1) R-тип. Для него характерно появление выраженного зубца R_V1—V2 и зубца S в отведениях V₅—V₆;

2) S-тип. Главными зубцами комплекса QRS являются зубцы S в грудных отведениях. В отведениях от конечностей также присутствуют избыточные зубцы S;

3) блокадный тип. В отведениях V₁—V₂ регистрируется комплекс rSr¹.

Во всех случаях для ГПЖ характерно отклонение электрической оси сердца вправо, поворот правым желудочком вперед и регистрация характерных изменений реполяризации в отведениях V₁—V₂.