Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 10

При осмотре кожных покровов лица, конечностей, туловища и поясничной области в патологических случаях обращает на себя внимание отечность, обусловленная скоплением жидкости в подкожной клетчатке. При этом если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление (ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca). Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Существенное диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Следует определить величину узла (размеры в сравнении с предметами округлой формы – горошина, фасоль, яйцо, яблоко и т. д.), его консистенцию, подвижность или спаянность с окружающими тканями и болезненность. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная – о склерозе (фиброзе) узлов – прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы). Болезненность узлов и покраснение кожи над ними являются признаками острого воспалительного процесса в них. Неподвижность узлов обусловлена их сращением с окружающими тканями.

Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые узлы. Различают местное (регионарное) и общее (системное) увеличение лимфатических узлов. Последнее обусловлено заболеванием всей лимфатической системы. Острое увеличение регионарных подчелюстных узлов зачастую сопровождает воспалительные процессы в ротовой полости (кариозные зубы, хронический тонзиллит, ангина, стоматит, гингивит). При лимфогенной форме туберкулеза наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов, преимущественно на шее. При этом они болезненны, величиной от горошины до грецкого ореха. Вначале узлы свободно лежат в окружающей ткани, подвижны, гладки. В дальнейшем они сливаются в пакеты, делаются плотными, малоподвижными, многие из них нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие малоподвижными рубцами. Иногда увеличенные лимфатические узлы на шее представляют собой метастазы злокачественных опухолей из других областей тела. Так, в надключичной ямке слева, в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосковой мышцы, может прощупываться маленький плотный лимфатический узел, являющийся отдаленным метастазом рака желудка (вирховский метастаз).

Рис. 1.7. Пальпация щитовидной железы (первый способ): а – ощупывание перешейка; б – правой боковой доли (Суханов В. К., 1997)

Общее увеличение лимфатических узлов во многих областях тела (шейные, подмышечные, паховые, брыжеечные, средостенные) наблюдается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Обычно при этом происходит равномерное увеличение всей железы (перешеек, обе доли), но иногда одна из долей увеличена больше. Методом пальпации щитовидной железы при базедовой болезни обнаруживается одинаковая, равномерно упругая консистенция на всем ее протяжении. При аденоме или раке железы в ней прощупываются отдельные плотные узлы. Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и II–III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток – тогда она четко определяется (рис. 1.7, 1.8).

Рис. 1.8. Пальпация щитовидной железы (второй способ): а – ощупывание перешейка; б – боковых долей (Суханов В. К., 1997)

У здорового человека позвоночный столб не представляет собой прямую линию, а имеет плавные физиологические изгибы. Таких изгибов четыре: шейный – выпуклость вперед (шейный лордоз), грудной – выпуклость назад (физиологический грудной кифоз), поясничный – выпуклость вперед (поясничный лордоз) и крестец с копчиком – выпуклость назад. Степень этих изгибов невелика, но она резко увеличивается при патологии. Деформация позвоночника чаще всего выявляется в виде кифоза – искривления назад.

При деструкции позвоночника развивается горб (gibbus). Он возникает в результате туберкулезного спондилита. В других случаях искривления позвоночника представляют собой выпуклость вперед (лордоз) или в сторону (сколиоз). Значительные деформации с течением времени могут оказывать определенное влияние на состояние органов грудной клетки.

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей. Важно всякий раз выявлять амплитуду движений в суставах, активную и пассивную подвижность, наличие ограниченности, болевых ощущений.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов. Принято различать три вида конфигурации:

1) припухлость – разлитая опухоль в области сустава, главным образом воспалительный отек периартикулярных тканей и выпот в полость суставов, что проявляется равномерным увеличением сустава в объеме и сглаживанием его контуров;

2) дефигурация – неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в суставе и периартикулярных тканях, выпотов, заворота суставной капсулы, бурситов (в этих случаях сустав приобретает неправильную форму, обусловленную изменением мягких тканей);

3) деформация – нарушение правильной формы сустава вследствие изменений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, развитие остеофитов и т. д.).

Посредством глубокой пальпации выявляют наличие болезненности в суставе, периартикулярных тканях и отдельные болезненные точки, т. е. определяют локализацию болезненного процесса, что важно для диагноза артрита, периартрита, миозита, бурсита, тендовагинита и т. п.

При обследовании отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повышение температуры, отек околосуставных тканей, увеличение сустава, деформация, ограничение движений, боль, выпот в полость сустава).

Крайне важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Для этой цели существуют два приема: определение флюктуации и симптома «плавающего надколенника». Второй прием дает наиболее достоверные результаты. При этом врач сжимает выпрямленный коленный сустав ладонями с боковых сторон и слегка смещает мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание большими пальцами на надколенник. В случае наличия выпота создается впечатление, что надколенник свободно плавает в жидкости, а при толчке ударяется о переднюю поверхность эпифиза бедра.