Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 61

Жане использовал для обозначения тревожных и обсессивных расстройств родственный термин «психастения». Его применяли, чтобы подчеркнуть, что причину следует считать скорее психологической, чем физиологической (см.: Janet 1909).

Невротические расстройства могут возникать на трех «уровнях»: как отдельные симптомы, как малые невротические расстройства и как специфические невротические синдромы. Отдельные симптомы могут время от времени проявляться и у некоторых людей с нормальной психикой. При малом невротическом расстройстве (иначе — малом эмоциональном расстройстве) ряд невротических симптомов возникает одновременно без преобладания какого-либо одного; такое расстройство часто наблюдается в общей практике. При специфических невротических синдромах преобладает один тип симптомов; такие расстройства чаще встречаются в психиатрической практике.

Для определения частоты встречаемости данного расстройства на каждом из перечисленных уровней были использованы эпидемиологические методы. При подобных исследованиях важно применять стандартизированные методы наблюдения. Так, если просто обратиться к врачам общей практики с просьбой сообщить, как часто встречаются малые эмоциональные расстройства у их пациентов, то разница между оценками, представленными отдельными специалистами, будет очень велика — вплоть до девятикратной (Shepherd et al. 1966). Как показывают объективные данные, этот разброс по большей части не отражает действительных различий в частоте встречаемости. Скорее он связан с неодинаковой способностью врачей выявлять такие расстройства и с возможными в диагностической практике вариантами, особенно в случаях, когда соматические и эмоциональные симптомы появляются одновременно. Вообще семейные врачи более склонны диагностировать эмоциональное расстройство у женщин, лиц среднего возраста, а также у разведенных и вдовых (Goldberg, Huxley 1980).

На первом «уровне» эпидемиологические исследования показывают, что отдельные невротические симптомы чрезвычайно распространены среди населения в целом; например, в Нью-Йорке 815 человек из каждой тысячи жителей сообщают о наличии каких-либо невротических симптомов (Srole et al. 1962).

Оценки частоты малых невротических расстройств демонстрируют большие колебания. Так, показатели вероятности их возникновения на протяжении жизни (на 1000 человек населения соответствующей категории) варьируют от 18 для мужчин и 27 для женщин по данным исследования, проведенного в Дании Fremming (1951), до 79 для мужчин и 165 для женщин согласно результатам, полученным в Швеции Hagnell (1966). Показатели годовой заболеваемости разнятся в еще большей степени (см.: Carey et al. 1980). С другой стороны, неврозы, вероятно, составляют около двух третей всех психиатрических случаев, встречаемых в общей практике (Shepherd et al. 1966). Для хронических неврозов показатели заболеваемости выше в первой половине жизни, они значительно превышают показатели выздоровления до 35 лет (Shepherd, Gruenberg 1957). Согласно общепринятому мнению, наиболее частыми симптомами малых невротических расстройств являются тревога, депрессия, раздражительность, бессонница и утомляемость. (См.: Goldberg, Huxley 1980 — обзор данных).

Распространенность отдельных невротических синдромов рассматривается в следующей главе, где описываются эти расстройства. На данном этапе следует отметить относительную частоту встречаемости определенных синдромов: неврозы тревоги и состояния легкой депрессии обычно обнаруживаются чаще, чем истерия или обсессивные неврозы; легкая форма депрессии особенно распространена среди женщин (см., например, Bille, Juel-Nielsen 1968).

Контингент невротических больных включает в себя две категории пациентов: одни из них переживают кратковременную реакцию на стресс, другие страдают хроническими расстройствами. Хотя невозможно провести четкую грань между этими типами больных, похоже, что среди впервые заболевших малым невротическим расстройством примерно две трети выздоравливают за период, не превышающий шести месяцев (Goldberg, Blackwell 1970; Hagnell 1970), и только около 4 % болеют не менее трех лет (Hagnell 1970). (Вопрос о прогнозе будет рассмотрен позже.)

Неудивительно, что в развивающихся странах оценить частоту случаев и распространенность неврозов еще труднее. Немногочисленные опубликованные материалы исследований свидетельствуют о том, что показатели, полученные там, сравнимы с аналогичными данными, накопленными в Британии и Соединенных Штатах. Однако в развивающихся странах гораздо меньше больных обращается к врачам общей практики и поступает в психиатрические клиники (см.: German 1972 — обзор, а также German, Arya 1969 — описание исследования группы африканских студентов).

Это широкий термин, применяемый для обозначения расстройств, которые часто встречаются в общей практике, тогда как психиатры редко имеют с ними дело (см.: Goldberg, Huxley 1980). Если дифференцированные невротические синдромы часто описываются в психиатрической литературе, то о таких малых эмоциональных состояниях информации немного. Одно из лучших описаний было сделано Goldberg et al. (1976) на базе изучения 88 больных, наблюдавшихся врачами общей практики в Филадельфии. Как показано в табл. 6.3, эти авторы обнаружили, что наиболее частыми были жалобы на тревогу и беспокойство, но почти так же распространены подавленность и уныние. Большей частью эти жалобы предъявляются практически одновременно, и установить, какие из них следует считать первичными, невозможно.

* Таблица воспроизводится по Goldberg et al. (1976).

** Только провоцируемые, обостряемые или поддерживаемые психологическими факторами.

+ Состав больных с жалобами на подавленность и уныние и с жалобами на утомляемость не полностью совпадает.

Почти у половины больных присутствовали соматические симптомы, а примерно каждый четвертый проявлял чрезмерную озабоченность, связанную с функционированием организма. Некоторые из этих соматических симптомов представляют собой вегетативные проявления тревоги, однако не вполне понятно, почему на этих и других физических ощущениях так часто концентрируется беспокойство больных, когда они обращаются к врачу. Возможно, иногда пациенты склонны подчеркивать соматические жалобы, полагая, что это будет воспринято более сочувственно, чем жалобы эмоционального плана. Некоторые, очевидно, хотят также заручиться гарантией, что врач тщательно обследует их в поисках соматического заболевания, прежде чем отнести их симптомы к психологическим.