Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 46

Метод исследования, применяемый в психоанализе, в отличие от уже рассмотренных методов, был разработан специально для изучения психических расстройств. Он возник из клинического опыта, а не из построений на основе базисных наук. Психоанализ характеризуется особенно сложной и универсальной теорией как нормального, так и патологического психического функционирования. По сравнению с экспериментальной психологией он гораздо больше занимается иррациональной стороной психической деятельности. Поскольку психоаналитическая теория предлагает обширный ряд объяснений клинических явлений, она имеет широкий круг приверженцев. Однако те же особенности, которые придают психоанализу универсальность, исключают его проверку научными методами.

Психоаналитическая теория создана Фрейдом, но многие другие ученые внесли в нее свой вклад или выстроили альтернативные теории. В этом разделе делаются ссылки только на теорию Фрейда, а не на труды других аналитиков в этой области, описываемые за пределами данной главы. Здесь также фиксируется внимание на основных идеях психоанализа; гипотезы о частных синдромах обсуждаются в других главах.

Рекомендуется дополнить краткую информацию, приведенную в разделе, чтением трудов Фрейда, например «Введения в психоанализ» или работ, перечисленных в списке литературы в конце этой главы. Полезно также изучить критическую оценку психоаналитической теории (см., например, Farrell 1981 или Dalbiez 1941).

Данные психоаналитических исследований получены главным образом в процессе психоаналитического лечения. Они состоят из сообщений больных о своих мыслях, фантазиях и снах наряду с воспоминаниями о детских переживаниях. Принимая на себя пассивную роль, аналитик старается удостовериться в том, что материал собеседований является результатом свободных ассоциаций пациента, а не его собственного предвзятого мнения. Аналитик также интерпретирует некоторые утверждения пациента и его поведение с точки зрения аналитической теории. В аналитических записях иногда трудно четко отграничить высказывания пациента от интерпретации аналитика.

Как указывалось ранее в этой главе, можно провести важное различие между пониманием и объяснением. С этой точки зрения психоанализ является крайне сложной формой понимания, посредством которой пытаются предложить более вразумительную трактовку психических расстройств. Данная теория не ведет к объясняющим гипотезам, которые можно проверить экспериментально, — хотя и предпринимались попытки тестирования некоторых гипотез низшего уровня (см.: Fisher, Greenberg 1977).

Farrell (1981) обратил внимание на то, что психоанализ является примером широкой теории того типа, который встречается в других областях знания. Подобные теории нередко представляют значительную ценность в науке, создавая основу, на которой могут развиваться другие идеи. Теория эволюции Дарвина является примером плодотворной теории данного типа. Для того чтобы быть жизнеспособными, такие теории должны обладать свойством включать в себя новые наблюдения по мере их появления. Долговечность теории Дарвина частично обусловлена тем, что она оказалась совместимой с более поздними наблюдениями из области генетики и с данными палеонтологических исследований. С другой стороны, психоаналитическая теория, как выяснилось, не вполне совместима с достижениями неврологических наук. По своему настоящему статусу она более близка к проникновению в человеческую натуру, свойственному великим писателям. В каждом случае такое проникновение способствовало углублению нашего понимания человека, но оно не является частью научного знания. Психиатрам необходимо широкое понимание природы человека. Достичь этого помогают как некоторые идеи психоанализа, так и великие произведения художественной литературы.

Здесь будет представлено сжатое изложение основных характерных особенностей теории Фрейда. Оно слишком кратко, чтобы отдать должное идеям Фрейда, но достаточно пространно по сравнению с крайне ограниченным местом, выделенным для описания других методов исследования.

Многие положения, присутствующие в этой теории, были в ходу еще до того, как Фрейд приступил к своим психологическим исследованиям (см.: Sulloway 1979), но ему удалось искусно объединить их. Центральным моментом стала тщательно разработанная концепция Фрейда о бессознательном. Он предположил, что все психические процессы зарождаются в этой сфере. Некоторые из этих процессов свободно допускаются в сознание (например, ощущения), другие не допускаются совсем (собственно бессознательное), третьи допускаются лишь изредка (большинство воспоминаний, которые составляют «предсознательное»). Бессознательное, по Фрейду, обладает тремя характерными чертами, играющими важную роль в генезисе невроза: оно оторвано от реальности; оно динамично в том смысле, что содержит в себе мощные силы; оно находится в конфликте с сознанием. Рассмотрим поочередно эти три момента.

Бессознательное оторвано от реальности в нескольких отношениях. Оно содержит в себе вопиющие противоречия и парадоксы; ему присуща тенденция совмещать ситуации и фантазии, разделенные в действительности значительным промежутком времени. Эти признаки, по мнению Фрейда, хорошо иллюстрируются анализом сновидений. Он утверждал, что явное содержание сновидения (то, что помнит человек после пробуждения) можно проанализировать в обратном направлении до его скрытого содержания, которое является желанием, испытанным в раннем детстве. Считалось, что спящий производит «работу сновидения» по переводу скрытого содержания в явное. Осуществляется это посредством ряда механизмов, таких как сгущение (слияние нескольких образов воедино), смещение (перенесение акцента ощущений с существенных признаков объекта на малосущественные) и вторичная обработка (перегруппировка и связывание элементов сновидения в более или менее гармоническое целое). Фрейд придавал значение данной теории сновидений, полагая, что примерно такой же, как у сновидений, должна быть и структура невротических симптомов, хотя вторичная обработка в этом случае более значительна.

Второй аспект заключается в том, что бессознательное динамично, т. е. оно содержит импульсы, которые поддерживаются в равновесии серией контролирующих и балансирующих механизмов. В ранних трудах Фрейда эти импульсы рассматривались как исключительно сексуальные. Позже он больше акцентировал внимание на агрессивных импульсах. Предполагалось, что сексуальные влечения активны уже в младенчестве, отступая на задний план приблизительно к четырехлетнему возрасту, а затем оставаясь латентными до тех пор, пока вновь не возникнут в пубертатном периоде. По мнению Фрейда, психосексуальное развитие не только рано начинается, но и представляет собой длительный и сложный процесс. Первая фаза сексуальной организации — оральная, т. е. половое влечение активизируется стимуляцией рта при сосании и прикасании губами. Вторая фаза — анальная, т. е. половое влечение активизируется исторжением или удерживанием кала. И только в третьей фазе первичным источником сексуальной энергии становятся гениталии. Не всегда эти фазы проходят гладко. Либидо (энергия сексуальных инстинктов) может зафиксироваться (частично задержаться) на одной из ранних стадий. В этом случае формы поведения человека приобретают инфантильный характер; иногда регрессия до такого уровня может произойти под влиянием стресса. Таким образом, момент фиксации определяет природу любого невроза, развивающегося позже в течение жизни.

По мере развития либидо не только оно активизируется при последовательном прохождении трех указанных этапов, но, как предполагается, меняется и его объект. Первоначально влечение аутоэротично; далее и у мальчиков, и у девочек следует любовь к матери. Затем, все еще в раннем детстве, у мальчиков сексуальные желания более интенсивно фокусируются на матери и в то же время развиваются враждебные чувства по отношению к отцу (Эдипов комплекс). У девочек формируются обратные привязанности. Привязанности эти разрушаются вследствие подавления сексуальных импульсов. В результате развивается способность чувствовать стыд и отвращение, и ребенок переходит в латентную фазу. Наконец, в пубертатном периоде сексуальные побуждения возникают вновь и направляются по отношению к другим взрослым.