Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 35

Будет представлено руководство для установления эквивалентности диагнозов между МКБ-10 и МКБ-9 и между МКБ-10 и DSM-IIIR. Аналогичные меры предусмотрены и для некоторых национальных вариантов применения МКБ-10; это позволяет надеяться, что и признав подобные модификации, удастся в то же время сохранить возможность получать сопоставимые международные данные по более широким категориям психических расстройств.

В этой книге различия между МКБ-10 и DSM-IIIR рассматриваются далее в главах, посвященных клиническим синдромам.

Рассматриваемые системы имеют несколько общих категорий. Обе содержат рубрики для расстройств детского возраста и подросткового периода, органических психических расстройств, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и для расстройств настроения.

Что касается различий, то одно из них возникло потому, что в МКБ-10 две категории — нарушения психологического развития и умственная отсталость — применяются для обозначения состояний, которые в DSM-IIIR объединены под общей рубрикой «нарушения развития» (здесь они закодированы на оси II). Другие расхождения объясняются главным образом тем, что в DSM-IIIR используется большее количество дискретных категорий для классификации состояний, размещенных в МКБ-10 под меньшим числом более общих рубрик.

В некоторых случаях более широкие категории МКБ-10 прямо соответствуют группе категорий в DSM-IIIR. Так, одна из рубрик в МКБ-10 — «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» — эквивалентна четырем категориям DSM-IIIR: тревожные расстройства, соматоформное расстройство, диссоциативные расстройства, адаптационное расстройство. Рубрика МКБ-10 «шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» также соотносится с тремя категориями DSM-IIIR: шизофрения; бредовые расстройства; психотические расстройства, нигде больше не классифицируемые. Однако такое точное соответствие прослеживается не всегда.

Затронутые проблемы будут обсуждены в последующих главах, где описываются соответствующие синдромы, но два примера рассмотрим сейчас. Первый пример касается категории сексуальных нарушений в DSM-IIIR, которая включает в себя половые дисфункции и парафилии (половые извращения). В МКБ-10 половые дисфункции отнесены (вместе с другими состояниями) под рубрику F5 «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а парафилии (обозначенные термином «расстройства сексуального предпочтения») — под рубрику «расстройства зрелой личности и поведения у взрослых». Второй пример относится к двум другим состояниям (расстройства приема пищи и расстройства сна), перечисленным под вышеупомянутой рубрикой F5 в МКБ-10. В DSM-IIIR расстройства приема пищи внесены в рубрику «расстройства, обычно впервые проявляющиеся на ранних стадиях развития, в детском возрасте и в пубертатном периоде», а для расстройств сна выделена самостоятельная рубрика.

В этой книге обе классификации — и DSM-IIIR, и МКБ-10 — рассматриваются в главах, посвященных клиническим синдромам; приоритет часто отдается DSM-IIIR как более утвердившейся в настоящее время системе. Как и в других руководствах, расстройства группируются по главам таким образом, чтобы обеспечить удобство пользования и облегчить усвоение материала. Названия этих глав не всегда точно соответствуют терминам, используемым в DSM-IIIR и в МКБ-10; любое отклонение обычно означает, что именно такой заголовок наиболее соответствует содержанию данной главы.

В DSM-IIIR вместо термина «психическое заболевание» используется термин «психическое расстройство». Указанное понятие определяется как «клинически значимое поведение либо психологический синдром (или комплекс признаков), возникающие у человека и связанные с присутствующим дистрессом (болезненный симптом), или с нетрудоспособностью (ухудшение одной или нескольких важных областей функционирования), или со значительно повышенным риском смерти, страдания, потери трудоспособности либо существенного ограничения свободы. Кроме того, этот синдром или комплекс признаков должен быть не просто реакцией на определенное событие (например, смерть любимого человека), какой естественно ожидать от индивидуума в соответствующих обстоятельствах». В МКБ-10 также употребляется термин «психическое расстройство», а не «психическое заболевание». Той же практике следуем и мы в данной книге (см. табл. 3.4).

Этот вопрос кратко рассматривался в разделе, посвященном заключению выписного эпикриза (см.). Здесь он обсуждается более подробно.

Классификацию проводят после завершения сбора анамнеза и обследования психического состояния. В первую очередь делают обзор набора симптомов, проявившихся за последний месяц (по сообщению больного или других лиц, дающих информацию), а также симптомов и признаков, выявленных при обследовании психического состояния. Затем предпринимают попытку соотнести эти симптомы с одной или с несколькими диагностическими категориями в системе используемой классификации. При необходимости дается ссылка на определения и правила применения, предусмотренные схемой. На практике приходится учитывать лишь небольшое количество категорий, поскольку остальные явно неприменимы. Следует проводить важное различие между характерными и дискриминирующими симптомами (см.).

При попытке соотнести набор симптомов и признаков, выявленных у пациента, с диагностической категорией могут возникнуть проблемы, когда с нею хорошо согласуется большинство симптомов, но один-два не вписываются в общую картину. Например, у больного наблюдаются подавленное настроение, идеи самообвинения, раннее пробуждение и суточные колебания настроения — все симптомы, типичные для депрессивного расстройства. Но наряду с этим могут присутствовать бредовые идеи относительно того, что участники телевизионных передач говорят о нем, — типичный симптом шизофрении. В подобной ситуации клиницист должен тщательно проанализировать данный случай и поискать других доказательств наличия альтернативного синдрома. Если же на фоне множества соответствующих предполагаемой категории симптомов обнаруживается лишь один не совпадающий с нею, диагноз обычно остается неизменным.