Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 12

Восковая гибкость проявляется в том, что конечностям больного можно придать определенное положение, которое они будут сохранять длительное время (мышечный тонус при этом равномерно повышен).

Образ тела, или схема тела, — это субъективное представление, в соответствии с которым человек выносит суждение о целостности своего тела, оценивает положение его частей и их движение.

Для невропатологов прошлых лет схема тела являлась постуральной моделью (см.: Head 1920). Schilder (1935) в своей книге «Образ и внешний вид человеческого тела» доказывал, что постуральная модель — всего лишь низший уровень организации схемы тела и что существуют также высшие психологические уровни, основанные на эмоции, личности и социальном взаимодействии.

Известно, что в клинической практике встречаются аномалии образа тела, которые затрагивают гораздо более важные моменты, нежели качество осанки или движения. Эти аномалии возникают и при неврологических, и при психических расстройствах; во многих случаях органические и психологические факторы действуют в комплексе. К сожалению, ни психические, ни неврологические расстройства, являющиеся причинами нарушения образа тела, полностью раскрыть пока не удалось. В дальнейшем описании мы в общих чертах следуем схеме, предложенной Lishman (1987), и рекомендуем соответствующие разделы (с. 59–66) его книги и обзор Lukianowicz (1967) читателю, которому требуется более подробная информация об этих расстройствах.

Термином «фантомная конечность» принято обозначать сохраняющееся ощущение утраченной части тела. По существу это, наверное, самое убедительное свидетельство в пользу концепции схемы тела. Указанное явление обычно возникает после ампутации конечности, но описаны аналогичные случаи и после удаления молочной железы, гениталий или глаз (Lishman 1987, с. 91). Ощущение фантомной конечности обычно возникает непосредственно после ампутации, оно может быть болезненным, но при нормальных условиях, как правило, постепенно исчезает, хотя у небольшой части больных упорно держится годами (см. руководства по неврологии или обзор Frederiks (1969)).

Унилатеральное отсутствие осознания собственного тела и «невнимание» к пораженной стороне — наиболее часто встречающееся неврологически обусловленное расстройство восприятия собственного тела. Обычно оно поражает левые конечности и чаще всего возникает вследствие поражения супрамаргинальных и ангулярных извилин правой теменной доли головного мозга, в частности после инсульта. При выраженном расстройстве больной порой забывает вымыть пораженную сторону тела, не замечает, что выбрил лишь одну сторону лица или что обул только одну туфлю. При самой легкой форме данного расстройства его удается выявить только специальным тестированием, используя двойное раздражение (например, можно сделать вывод о наличии нарушения, если обследующий прикоснулся ватным тампоном к обоим запястьям пациента, а последний регистрирует прикосновение только с одной стороны, хотя когда он делает это сам, ощущение присутствует с обеих сторон). Дополнительную информацию можно найти у Critchley (1953), чья книга содержит подробное описание синдромов, возникающих вследствие поражения теменных долей головного мозга.

Гемисоматогнозис — расстройство (известное также как гемидеперсонализация), встречающееся намного реже описанного выше нарушения. Больной сообщает об ощущении потери одной конечности, обычно левой. Расстройство может возникнуть само по себе или же вместе с гемипарезом. Часто ему сопутствует односторонняя пространственная агнозия. Степень осознания этого явления варьирует: некоторые больные отдают себе отчет в том, что на самом деле конечность на месте, хотя и ощущают ее отсутствие, тогда как другие полностью или частично убеждены, что конечности действительно нет.

Анозогнозия — это отсутствие осознания болезни, которое тоже обычно проявляется на левой стороне тела. Чаще всего это нарушение возникает на короткое время в первые дни после острой гемиплегии, но иногда устойчиво держится в течение продолжительного периода. Больной не жалуется на потерю функции парализованной стороны тела и отрицает этот факт, когда кто-либо указывает на него. Также могут отрицаться дисфазия, слепота (синдром Антона), или амнезия (наиболее всего выраженная при синдроме Корсакова). Болевая асимболия — расстройство, при котором пациент ощущает болевой (для нормального восприятия) раздражитель, но не оценивает его как болезненный. Хотя подобные расстройства явно связаны с церебральными поражениями, предполагается наличие психогенного элемента, посредством которого подавляется осознание неприятных явлений (см., например, Weinstein, Kahn 1955). Разумеется, органическое повреждение вряд ли могло бы действовать при отсутствии психологических реакций, однако маловероятно, что последние являются единственной причиной патологического состояния, так как оно намного чаще возникает на левой стороне тела.

Аутотопагнозия — это неспособность распознать, назвать или указать согласно команде части своего тела. Данное расстройство может также проявляться и в отношении другого человека, но не в отношении неодушевленных предметов. Это редко встречающееся состояние возникает вследствие диффузных поражений, обычно затрагивающих оба полушария головного мозга. Почти все случаи можно объяснить сопутствующей апраксией, дисфазией или расстройством пространственного восприятия (см.: Lishman 1987, с. 63).

Искаженное осознание размера и формы выражается в том, что человек ощущает, будто бы его конечность увеличивается, уменьшается или еще как-то деформируется. В отличие от уже описанных расстройств эти ощущения непосредственно не связаны с поражением специфических отделов мозга. Они могут возникать и у здоровых людей, особенно при засыпании или при пробуждении, а также при сильной усталости. Подобные явления иногда отмечались во время мигрени, при острых мозговых синдромах, после приема ЛСД или как компонент эпилептической ауры. Изменения формы и размеров частей тела[3] описывают также некоторые больные шизофренией. Почти всегда, за исключением некоторых случаев шизофрении, осознается нереальность этого ощущения.

Феномен удвоения — это ощущение, что какая-либо часть тела или все тело удваивается. Так, больной может чувствовать, будто у него две левые руки, или две головы, или будто все его тело удвоилось. Такие явления изредка встречаются во время мигрени, при височной эпилепсии, а также при шизофрении. В крайне выраженной форме у человека появляется переживание, заключающееся в сознании наличия копии всего тела, — явление, уже описанное как аутоскопические галлюцинации.

Сенестопатические состояния — это локализованные искажения соматического осознания (ощущения), например ощущение, что нос сделан из ваты.

Потеря памяти называется амнезией. При психических расстройствах встречается несколько видов нарушений памяти, и можно предполагать, что они в общем соответствуют процессам памяти, которые, как принято считать, имеют место у здоровых людей.

Несмотря на то, что психологи не пришли к единому мнению относительно структуры нормальной памяти, широкое применение получила следующая схема. Память человека функционирует таким образом, как будто она состоит из «хранилищ» трех видов. Сенсорное хранилище (первый тип) обладает ограниченной возможностью получать информацию из органов чувств и способно удерживать ее в течение короткого периода времени (около 0,5 секунды) с возможной ее обработкой. Хранилище второго типа — первичная, или кратковременная, память, — также обладает ограниченной способностью получения информации, но эта информация удерживается уже значительно дольше, чем в сенсорном хранилище, — приблизительно 15–20 секунд. Можно продлить срок ее сохранения путем многократного повторения запоминаемых сведений (как повторяют незнакомый номер телефона, пока не наберут его полностью). Предполагается, что существуют два кратковременных хранилища, расположенных соответственно в левом и правом полушариях головного мозга: одно — для вербальной информации, другое — для визуальной.