Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. - Страница 57

Острый бурсит также нередко поражает лучеплечевую сумку.

Бурсит в области тазобедренного сустава

Отличается тяжестью течения. Воспаление нередко распространяется на тазобедренный сустав. Чаще подвергается воспалению глубоко расположенная подвздошно-гребешковая сумка, находящаяся между мышцами и суставной капсулой, а также поверхностная и глубокая сумки большого вертела.

При гнойном воспалении этих сумок отмечается резкая болезненность при отведении конечности, разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания, отведено и слегка ротировано наружу.

При пальпации определяется болезненная, эластической консистенции припухлость по переднемедиальной поверхности бедра под паховой связкой.

По тяжести клинического течения и сходству симптоматики эти виды бурсита в ряде случаев трудно отличить от гнойного воспаления тазобедренного сустава. При бурсите в отличие от артрита наблюдаются:

1) относительная болезненность сгибания и приведения бедра;

2) отсутствие болезненности при нагрузке на конечность по длине;

3) наличие припухлости, располагающейся по передневнутренней стороне бедра ниже паховой связки.

Отличить поражение подкожной сумки большого вертела от поражения глубокой сумки позволяет смещаемость последней при движениях бедра кзади. При воспалении подкожной вертельной сумки смещения не отмечается.

Бурсит коленного сустава

В области коленного сустава наиболее часто поражаются преднадколенниковые сумки – подкожная, подфасциальная и подсухожильная. С коленным суставом они не сообщаются. В связи с более поверхностным расположением подкожная сумка поражается наиболее часто. Воспаление сопровождается резким местным отеком, флюктуацией, повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов.

Воспаление глубокой поднадколенниковой сумки возникает чаще вторично как осложнение острого гонита.

Подколенный бурсит

Трудно диагностируется вследствие глубокого расположения сумки. При нем наблюдается некоторое ограничение движений и боли в коленном суставе.

Ахиллобурсит

Частым видом бурсита в области стопы является воспаление сумки ахиллова сухожилия (ахиллобурсит). Причиной его служат травматизация синовиальной сумки обувью, гематогенное или лимфогенное инфицирование.

Бурсит подкожной пяточной сумки

Этот вид бурсита представляет собой болезненную припухлость в области пяточного бугра. В ряде случаев этот вид бурсита приходится дифференцировать с воспалением, вызванным травмой мягких тканей пяточной шпорой.

Бурсит стопы

Из гнойных бурситов новообразованных синовиальных сумок стопы встречается гнойное воспаление сумки на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При попадании инфекции на месте сумки образуется абсцесс, сопровождающийся гиперемией, припухлостью, выраженной болезненностью при ходьбе.

Гонорейный бурсит

Протекает с резко болезненной припухлостью пораженной сумки, выраженными острыми воспалительными явлениями в окружающих тканях. Чаще поражаются пяточная и препателлярные сумки.

Туберкулезный бурсит

При туберкулезном бурсите чаще поражаются глубоко лежащие сумки. Наблюдаются припухлость, болезненность. В полости сумки обнаруживается серозно-фибринозный экссудат, который может переходить в творожисто-гнойный. Туберкулезный бурсит нередко осложняется наружными свищами.

Основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение движений в суставе.

При наличии инфекции или при подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом.

При отсутствии ярких внесуставных проявлений лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина, ортофена, напроксена, ибупрофена. Одновременно в более воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа ряда артритов делает показанным проведение плазмафереза. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к подключению так называемых базисных средств: кризанола и других препаратов золота, метотрексата, циклоспорина А, делагила или сульфасалазина. Кортикостероиды внутрь назначают как можно реже, лишь при выраженных болях в суставах, не купирующихся нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов. Применение базисных средств лечения артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Лечение артрозов (остеоартрозов) методами традиционной терапии подобно консервативному лечению артритов. Комплексно-этапное лечение больных проводят с учетом стадии и фазы активности болезни и возможных осложнений.

С целью подавления реактивного синовита, который часто наблюдается при поражении крупных суставов, кратковременно (5–10 дней) назначают негормональные противовоспалительные препараты. При стойком реактивном синовите указанные средства рекомендуется применять в течение 1 месяца и более. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение кортикостероидов (кеналог, гидрокортизон).

Особый интерес представляет поливинилпирролидон, который по физико-химическим свойствам близок к синовиальной жидкости. Поливинилпирролидон – высокомолекулярное соединение, весьма устойчивое по отношению к ферментам, вызывающим расщепление гликозаминогликанов в суставном хряще. Это средство обладает также слабыми иммунодепрессивными свойствами. В связи с медленным выведением препарата из полости сустава его можно использовать с целью создания депо для других препаратов и тем самым обеспечить пролонгированное их действие. Поливинилпирролидон способен связывать токсины и продукты метаболизма, которые в дальнейшем выводятся из сустава.

При остеоартрозе происходит деструкция суставного хряща с потерей гликозаминогликанов. В связи с этим представляется ценным использование артепарона, основой которого являются гликозаминогликаны. Препарат вводят в сустав в дозе 50 г (1 мл раствора) 1 раз в неделю; курс – 4–5 инъекций. Использование очищенного гликозаминогликана в суточной дозе 1,5 г в виде таблеток в течение 1,5–2 месяцев также эффективно.

При артрозе повышается активность лизосомальных ферментов в синовиальной жидкости и в суставном хряще, вследствие чего хрящевая ткань быстро дегенерирует. Для инактивации указанных ферментов применяют трасилол. Препарат вводят в су став в дозе 25 тыс. ЕД 1 раз в неделю, на курс – 3–5 инъекций. Прасинол рекомендуется в случае развития синовита. В последнее время для лечения синовита при остеоартрозе вводят в сустав негормональный противовоспалительный препарат орготеин (супероксиддисмутаза). В крупные суставы (коленный) вводят 8 мг 1 раз в неделю, на курс – 4–6 инъекций. По сравнению с гидрокортизоном он дает более продолжительный эффект.

При бурситах, помимо консервативной (противовоспалительной и обезболивающей) терапии, в ряде случаев показано хирургическое лечение. Лечение ведется в соответствии с формой и тяжестью заболевания. Лучевая терапия бурсита применяется при подострых и хронических формах заболевания. Оказывая противовоспалительное действие, лучевая терапия способствует восстановлению нарушенной трофики и снятию болевого синдрома. В основном применяют рентгенотерапию. Оптимальные дозы и ритм облучения зависят от остроты воспалительного процесса. При отсутствии обострения интервал между облучениями – 48 ч. Терапевтический эффект (изменение или исчезновение болей, увеличение объема движений в суставе) наступает обычно в процессе лечения, однако в отдельных случаях он реализуется через 2–3 недели после его окончания.