Оживление без сенсаций - Аксельрод Альберт Юльевич - Страница 29

Ну как тут не вспомнить прекрасный пример нашей Макарьевской больницы, широко известной в 50-е годы, где по радио в палаты передавали шум дождя...

Итак, мы с вами спешим на обход, или, в соответствии с темпами жизни дежурного врача, на «облет» палат отделения реанимации. Борис Михайлович прежде всего торопится в шестую палату.

Здесь лежит пожилой человек, который за свою жизнь много раз переносил воспаление легких, оно перешло в хроническое, возник тяжелый легочный процесс, который называется пневмосклероз. Наш больной в связи с тяжестью своего состояния работать не мог, ходил с одышкой и очень боялся открытых форточек. А тут дочь принесла из роддома внука, он выскочил их встречать на крыльцо без пальто, простудился и с тяжелейшим обострением процесса — двухсторонней сливной пневмонией поступил сперва в терапевтическое отделение, а уже оттуда в состоянии глубокого кислородного голодания (синюшность лица, губ, языка, потеря сознания) — в отделение реанимации.

Раньше, когда не могли применять длительную искусственную вентиляцию легких, такие больные погибали в первые сутки почти в 100 %. Наш больной был немедленно подключен к респиратору, и через 2 часа пришел в сознание. Сегодня 15-й день искусственной вентиляции (помните респиратор-«костыль», уменьшающий работу органов дыхания?). Температура остается высокой, несмотря на внутривенные инъекции самых мощных антибиотиков, больной беспокоен, порой впадает в забытье, периодически нарушается синхронность его собственных и искусственных дыхательных движений.

— Борис Михалыч, после отсасывания из трахеостомы он стал возбужденным, появился цианоз, десинхронизировался, никак не могу его «посадить».

— Покажи карту... Так... Кислород из артерии? 55... Понятно, почему он плохо переносит отсасывание... Старый процесс, стенки альвеол уплотнены да еще воспалены, кислород проходит через них с трудом. К тому же у него легочный шунт... Люба! Перейди минут на 20—30 на ручное дыхание чистым кислородом, подбери режим и подключи потом машину, в распылитель добавь изадрин, чтобы бронхи расширились. Если будет после этого несинхронен, введи 8 граммов оксибутирата...

— Борис Михалыч! — зовут врача из соседней палаты.— Посмотрите, пожалуйста, катетер не работает. (

Входим в седьмую палату. Здесь двое больных, оба без респираторов.

Справа лежит молодой человек, который вечно торопился и никогда не обращал внимания на мелочи. Так, впопыхах он не обратил внимания на то, что в стакане не вода, а уксусная эссенция. Он смог с налету проглотить только 2—3 глотка (к счастью, человек не в состоянии выпить большее количество обжигающего яда — развивается спазм, рвотные движения и другие реакции, противодействующие глотанию яда). Но и этого количества было достаточно, чтобы развилось тяжелое отравление. Уксусная эссенция, попав в кровь, вызвала распад эритроцитов, гемоглобин вышел из них и растворился в жидкой части крови. Наступил гемолиз — тяжелейшее осложнение, которое может привести к смерти. В таких случаях надо быстро освобождать кровь от растворенного гемоглобина, причем лучше всего это можно сделать, выводя его с мочой. Беда только в том, что почки при гемолизе немедленно блокируются. Поэтому в течение многих лет единственной надеждой таких больных было обменное переливание крови: в одну вену вливали донорскую кровь, а из другой выпускали гемолизированную кровь больного.

Для улучшения состояния нужно обменять около 3—5 литров крови. Не говоря уже о трудностях получения для одного больного такого количества свежей одногруппной крови, вспомним, что введение 2—3 литров донорской крови может вызвать болезнь массивных вливаний.

Вот почему такой интерес проявили реаниматологи к предложению лечить гемолиз с помощью обычной питьевой соды, вводимой внутривенно (после соответствующей обработки, конечно). В Советском Союзе эту методику в 70-х годах начали применять в Киеве, в клинике академика Николая Михайловича Амосова. Как предполагают, сода (или, строго по-химически, бикарбонат натрия), если ее ввести в вену в ближайшие сроки после начала гемолиза, предотвращает преобразование в почках свободного гемоглобина в солянокислый гематин, а именно он обычно и забивает канальцы, и не дает гемоглобину выйти в мочу. Как только сода открывает заблокированные почечные проходы, гемоглобин начинает свободно выходить с мочой. Теперь больному добавляют мочегонные средства и постепенно ликвидируют последствия гемолиза.

Именно так и поступили с больным, у постели которого мы сейчас стоим: явления гемолиза у него быстро прошли. Но тут на первый план стал выходить ожог гортани, пищевода и желудка. Пришлось наложить трахеостому, на несколько часов даже подключали ИВЛ. Теперь тревожным остается состояние желудка: если в связи с ожогом стенки его расплавились, то больной обречен — зашить разлезающуюся ткань желудка невозможно. Пока он сам есть не может, ему проводят парэнтеральное питание, т. е. введение белков, жиров и углеводов через полимерную трубочку (катетер), введенную в крупную вену. Именно по поводу каких-то неполадок с катетером, стоящим в верхней полой вене, сестра и вызывала Бориса Михайловича. Пока он возится с вливанием, поговорим о парэнтеральном питании.

В среднем больному нужно вливать такое количество разных энергетических субстратов (жиров, углеводов), чтобы в сутки организм мог получить 40— 50 ккал на 1 кг массы, т. е. 3000—3500 ккал. Основную массу энергии дают организму жиры, но их очень трудно перевести в такое состояние, чтобы безопасно вливать в кровь. К сожалению, отечественных препаратов из жиров для парэнтерального питания крайне мало, хотя за рубежом они применяются очень широко. Поэтому калории мы вынуждены в основном восполнять за счет глюкозы, чрезмерно большие дозы которой могут вызвать побочные эффекты.

Раньше считали, что белки можно восполнять, вводя больному внутривенно кровь и плазму. Чтобы понять новый подход к этому вопросу, давайте вспомним, откуда берутся белки в организме в обычных условиях. Когда чужеродный белок попадает в кишечник, он разлагается с помощью ферментов на свои составные части — аминокислоты. Те всасываются в кровь и поступают в клетки всего тела. Из этих первичных кирпичиков-аминокислот клетки и строят свои специфические белки.

Когда кровь или плазма донора попадает в сосудистое русло больного, там никаких ферментов для разложения белков на аминокислоты нет. Они есть только в просвете кишечника. Таким образом, белки донорской плазмы и крови почти не дают кирпичиков для строительства тканей больного. Применение этих препаратов для парэнтерального питания бессмысленно — они нужны врачам для других целей. Для восполнения белка применяют растворы аминокислот, уже приготовленных заранее путем расщепления какого-нибудь белка (ведь аминокислоты любых белков не отличишь друг от друга). К сожалению, качество таких растворов аминокислот оставляет желать много лучшего.

Итак, больному с отравлением уксусной эссенцией ведут парэнтеральное питание через венозный катетер. Он-то и закупорился. Дежурный реаниматолог пытается восстановить проходимость этой полимерной трубочки. Он работает молча, а за его спиной нервничает сестра: она нарушила правила введения катетера и ждет порицания. Это хорошая сестра, и Борис Михайлович наказывает ее молчанием: она мучается, понимая, сколько времени и сил отнимает у врача эта волынка с катетером и сколько еще отнимет, если его придется переставлять в другую вену.

Служба катетеров занимает особое место в жизни реанимационного отделения. Если в каком-либо центре такая служба не налажена, работе врача не позавидуешь. Большинство лекарств в реанимации инъецируют прямо в кровь, т. е. в вену, парэнтеральное питание так же идет внутривенным путем (кстати сказать, чем более нарушено кровообращение и особенно микроциркуляция, тем хуже всасываются лекарства, введенные подкожно или внутримышечно, поэтому, например, при остановке сердца эффект от такого введения наступит поздно — только после восстановления полноценного кровообращения). Если реаниматолог не может установить катетер в крупную вену, то каждое утро он мучается в поисках той подкожной вены больного, которую еще не использовали. Такие поверхностные вены дают частые воспаления (флебиты) после вливаний и поэтому работают не более суток. Катетеры хорошего качества и при отличном уходе за ними могут стоять в крупных венах недели и даже месяцы.