Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 92

Вода. Это наиболее важный компонент питания. Вода составляет 50—70 % увеличения массы тела (около 15 г в день) у недоношенных младенцев.

Не воспринимаемые организмом потери воды становятся все меньше и меньше по мере увеличения массы тела, гестационного и послеродового возраста. Они возрастают также при повышении температуры (как окружающей среды, так и тела ребенка) и при низкой влажности. В одиостеиочиом термонейтральном инкубаторе с влажностью 50—80 % не воспринимаемая организмом потеря воды (НОПВ) составляет около 30—60 мл/кг в день. У младенцев, находящихся на фототерапии под излучающим обогревателем, она может увеличиваться вдвое. Потеря воды с калом составляет 5—Ю мл/кг в день (за исключением периода, когда у ребенка понос). С мочой теряется около 90 мл/кг в день, и это не является стрессом для почек.

Потребление 180 мл/кг в день (с колебаниями от 150 до 200 мл) женского молока или искусственной молочной смеси вполне соответствует потребностям в воде младенцев даже с очень низкой массой при рождении (менее 1500 г). Младенцам с сердечной недостаточностью потребление воды необходимо ограничивать (например, до 130 ми/кг в день).

Калорийность. В норме для младенцев с низкой массой тела при рождении необходимо обеспечить поступление в организм 130 ккал/кг в день (с колебаниями от I Ю до 165 ккал), что гарантируют искусственные молочные смеси, энергетическая ценность которых соответствует таковой женского молока (650—700 ккал/л); в день ребенку необходимо 180—200 мл/кг такой смеси. Не следует использовать молочные смеси с энергетической ценностью более 850 ккал/л, поскольку это может привести к возникновению лактобезоаров и дисбалансу в системе мочевины и электролитов.

Белки. В искусственных молочных смесях белка должно содержаться от 2,25 г/100 ккал (2,9 г/кг в день при питании из расчета 130 ккал/кг) до 3,1 г/100 ккал (4 г/кг в день). Содержание лизина в белке должно быть максимально высоким. Точные ориентиры в отношении содержания таурина и соотношения молочной сыворотки и казеина не могут быть даны. В настоящее время для искусственного вскармливания детей, родившихся с недостающей массой тела, рекомендуются молочные смеси с преобладанием молочной сыворотки. Признаками белковой недостаточности являются низкое содержание в плазме мочевины и преальбумииа.

Жиры. Содержание жиров должно колебаться от 4,7 до 9 г/кг (при жировой калорийности 3,6—7 г/100 ккал). Ненасыщенные жирные

кислоты с длиииой цепью (содержащей более 12 атомов углерода) абсорбируются лучше, чем насыщеииые жириые кислоты. Необходимо, чтобы более 4,5 % от общей калорийности смеси приходилось на эссеициальиые жириые кислоты, иапример иа лииолевую (500 мг/ 100 ккал). К сожалению, рекомендаций в отношении содержания холестерина, кариитииа или холииа пока нет.

Углеводы. Рекомендуемое их количество колеблется от 7 до

14 г/100 ккал с содержанием лактозы 3,2—12 г/100 ккал. Лактоза не является эссеициальиым продуктом, ее заменителями могут быть глюкоза (одиако вследствие ее высокой осмоляриости может возникать поиос) или сахароза (± гидролизаты крахмала).

Витамины. Суточное содержание витаминов должно быть следующим: витамии А — 300 мкг (1 мкг = 3,33 ЕД); витамин D — 20 мкг (1 мкг холекальциферола = 40 ЕД витамина Dj); витамин Е — 5 мг; витамии К — 3 мкг; витамии В, — 50 мкг; витамин В₂ — 200 мкг; витамии В_б — 100 мкг; витамии С — 20 мг; фолиевая кислота — 60 мкг. Ниации, биотин и паитотеиовую кислоту добавлять не следует. Указанные выше добавки не будут токсичными, даже если в молочиой смеси перечисленные витамины содержатся в количествах, близких к верхним лимитам нормы. Когда масса тела ребенка достигнет 2 кг, содержание витаминов в молоке должно быть пересмотрено.

Элементы. Na⁺ — 6,5—15 ммоль/л, К⁺— 15—25,5 ммоль/л, Са²⁺ — 1,75—3,5 ммоль/100 ккал; Р0₄'— 1,6—2,9 ммоль/100 ккал (соотио-шеиие ионов Са²⁺ и Р0₄ должно составлять 1,4—2:1); магний —

0,25—0,5 ммоль/100 ккал; железо: при грудном вскармливании —

2—2,5 мг/кг в деиь (это рекомендуемое общее количество), при искусственном вскармливании может понадобиться добавка для достижения необходимого содержания железа в молочиой смеси; йод —

10—^45 мкг/100 ккал; марганец — 2,1 мкмоль/100 ккал. ► 1 кал = 4,18Дж.

Как разговаривать с родителями о фатальном заболевании их ребенка

Угрожающая смерть всегда представляет тягостную тему для разговора, особенно когда речь идет о возможной смерти ребенка. И хотя смерть в детском возрасте в настоящее время является довольно редким событием, по крайней мере в Великобритании, тем не менее найдется мало матерей, которые бы не думали о возможной смерти их ребенка, может быть, даже с момента первого шевеления плода. Важно все это оценить и прочувствовать, потому что готовность матери и отца ребенка к его смерти — это важнейший ключевой фактор, определяющий психологический подход к беседе с родителями в подобной ситуации, т.е. когда надо им сообщить о фатальном заболевании их ребенка. Это должно происходить не внезапно, а путем нескольких осторожных шагов, подготавливающих их к этому стрессу; в их сознании это тяжелое событие должно «развертываться» постепенно. Данный процесс может быть отмечен неконтролируемыми эмоциональными взрывами, плачем, гиевом, упреками. Эти реакции должны быть соответствующим образом встречены по мере того, как они возникают, и врач, беседующий с родителями в такой ситуации, должеи стремиться свести к минимуму подобные негативные эмоциональные волны. Это великое испытание для врача, ибо задача его трудна и неопределенна: в подобной ситуации важно каким-либо образом уменьшить беззащитность врача различными профессиональными талисманами: белым халатом, медицинской терминологией, иаучной объективностью, кратким и уклончивым прогнозированием и попыткой возвышенного снисхождения. Конечно, все это дается только практикой. Мы, врачи, все пожалуй, временами чувствуем себя «голыми» перед пациентами: нам порой нечего предложить и иечем защитить себя от, может быть, даже наглой реальности. Конечно, можно критиковать все сказанное выше, назвав неконкретной банальностью. Однако «щупальца» клинической науки проникают теперь и в эту наиболее трудную и чувствительную область объективных знаний.

В подобной ситуации тщательно структурированная и проверенная беседа врача с родителями может проходить по перечисленным ниже ориентирам.

• Попросите присутствовать при беседе обоих родителей и ту медсестру, которой они доверяют.

• Попросите не перебивать вас во время беседы, для которой отведите достаточно много времени.

• Членов семьи называйте по имеиам.

• Смотрите прямо в глаза собеседникам — это способствует доверительности.

• Назовите заболевание, о котором идет речь, даже напишите его название.

• Дайте адрес и телефоны группы, объединяющей родителей детей, страдающих этим заболеванием. Там родители смогут получить дальнейшую поддержку. Эту информацию можно получить, позвонив в Центральную дирекцию по групповому объединению пациентов (в Великобритании этот телефон: 071-240-0671).

• Особое внимание родителей обратите на те учреждения, где они смогут получить поддержку в течение всего заболевания их ребенка.

• Теперь уясиите для себя, что родители теперь знают о заболевании их ребеика. Что для них осталось не очень ясным? — Уточните это, при необходимости повторите.

• Старайтесь ответить на любой вопрос. Помните, что собеседникам трудно усвоить всю информацию сразу, поэтому организуйте в ближайшем будущем повторную встречу.

• Объясните родителям, что вы тотчас же свяжитесь с общепракти-кующим врачом их участка и полностью доведете до его сведения содержание вашей беседы с ними (родителями). (Родители обычно склонны искать и его поддержки и совета — уверьте их, что он будет полностью информирован в ближайшее время.)