Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 74

Таблица 6. Парентеральное питание

S -

га

У

ф

Vamin® с 10% раствором глюкозы.

Если используется 10 % раствор декстрозы, удвойте объем.

Это общий объем требуемой жидкости (60 и 75 мл/кг для 1-го и 2-го дня).

<L>

s

я

«J

н

я

с

<и

<и

2

ей

03

я

*

(X

<и

§

о

с

Энтеральное и парентеральное питание

Intralipid®. Надо ежедневно, а затем через каждые 48 ч определять содержание электролитов в моче и ее осмолярность. Мочу необходимо также тестировать на глюкозурию. Регулярно меняйте инфузи-онные системы и фильтры. Производите посев с фильтров, из флаконов с Vamin® и Intralipid®.

Еженедельно отмечайте рост ребенка и окружность головы, толщину кожных складок, проводите печеночные функциональные тесты, определяйте содержание в крови Mg²⁺ и РО^, а также активность щелочной фосфатазы, концентрацию аммиака, липидов. Еженедельно следует повторять клинический анализ крови. Целесообразно проводить скрининг на инфекцию —с. 314.

Осложнения инфузионного питания. Чаще всего это инфекция, ацидоз, метаболический дисбаланс. Если содержание в плазме крови аниона РО* снижается, подумайте о заместительной терапии с введением РО*~ (из расчета 0,25—0,5 ммоль/кг в день) в виде калиевой соли. Ее следует смешать с раствором декстрозы, но ие с Vamin® или смесями микроэлементов.

Прекращение инфузионного питания следует проводить постепенно стадийно для предотвращения гипогликемии.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

► ► Ребенок болен с повышением

температуры тела

При этом врач должен ответить на два вопроса: «Насколько тяжелые симптомы болезни у ребенка? Насколько адекватна ответная реакция организма на болезнь? Ведущий симптом заболевания может быть выражен очень резко (например, «ужасный понос, заливший всю кроватку»), однако не нести тяжелых биологических последствий (ребенок остается подвижным, он пьет, часто мочится, т.е. ведет себя, как обычно). В то же время даже нерезко выраженный симптом заболевания должен вызвать в вас тревогу в следующих ситуациях [1].

• В последний день ребенок съел менее половины обычной нормы.

• Ребенок дышит с трудом, со стонущими и продолжительными призвуками высокого тона.

• Он побледнел или кожа его покрылась пятнистым цианозом и стала горячей на ощупь.

• Выражение личика его стало безучастным (необычно спокойным), он сонлив, имеются признаки дегидратации.

• За последние сутки пеленки меняли только 4 раза (или даже меньше).

• В стуле есть примесь крови.

Все это приобретает особое значение у младенцев с нарушенным иммунным статусом (например, у новорожденных; у детей, перенесших корь; при ВИЧ-инфекции, муковисцидозе, лейкозе, на фоне химиотерапии по поводу опухолевого процесса; при отсутствии селезенки; при дисфункции В- или Т-лимфоцитов).

Лихорадка. Это самая обычная ургентная ситуация в педиатрии. У большинства детей причиной ее служит вирусная инфекция, средний отит (с. 674) или фарингит/тонзиллит (с. 692) — прогноз при этом благоприятный. Трудность состоит в распознавании тех детей, у которых имеет место серьезная бактериальная инфекция, и своевременно начатое адекватное лечение может предупредить более поздние осложнения.

Бактериемия. Возникает приблизительно у 4 % детей с лихорадкой, причем иногда и без явного первичного очага инфекции. При этом часто возраст ребенка колеблется от 3 до 24 мес; температура тела может превышать 40 °С, а число лейкоцитов в периферической крови более 15 • 10⁹/л. Однако следует помнить, что, пользуясь только приведенными выше критериями, у 50 % детей бактериемия останется ^диагностированной! СОЭ, превышающая 30 мм/ч, и повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови также могут указывать на бактериальную инфекцию. Патогенами могут оказаться S.pneumoniae, Н.influenzae, N.meningitidis.

Если начинать антибиотическую терапию вслепую (например, у ребенка шоковое состояние), то подобным лечением вполне можно «перекрыть» эту инфекцию (с. 342). В процесс поисков первичного очага инфекции необходимо тщательно изучить анамнез и историю заболевания, произвести рентгенографию грудной клетки и люмбальную пункцию. Но бывает и так, что ребенок болен, а очага

инфекции обнаружить не удается. В такой ситуации целесообразно отменить антибиотики и тщательно осмотреть ребенка повторно через час. Конечно, наблюдение и ожидание не есть лучший путь для врача, и он во многом зависит от того, нет ли подле вас опытной медсестры, мнению которой вы доверяете. И все же «дивиденды» от такого выжидательного маневра могут оказаться достаточно значимыми. Ну, например, если кожная сыпь и понос нарастают, то вы фактически наблюдаете, как развертывается болезнь, а не побочное действие антибиотиков.

Энцефалит. Характерно затемнение сознания, странное поведение, а иногда приступы судорог. Его инфекционная природа предполагается на основании лихорадки и явлений менингизма. При этом следует подумать о возможности самых различных инфекций: простой герпес (о лечении ацикловиром см. с. 337), эпидемический паротит, краснуха, грипп, корь, микоплазма, риккетсиоз, токсоплазмоз. Заметьте: неинфекционными причинами энцефалита (энцефалопатии) могут быть ядерная желтуха (с. 312), печеночная недостаточность (синдром Рейе), отравление свинцом.

► Инфекции мочевых путей также часто проявляются лихорадкой. Необходимо сделать посев мочи из правильно взятого материала (с. 246).

► Подумайте и о малярии, если ребенок находился в неблагополучных по малярии регионах (если даже просто ненадолго останавливался в этих местах). Не следует ждать полного развертывания картины заболевания, тотчас же сделайте мазок крови на малярию — «толстую каплю», и обратитесь за советом к консультанту. При любой затянувшейся лихорадке подумайте о возможности септического эндокардита, болезни Стилла или злокачественного новообразования.

Пероральная регидратация. Если ребенок в состоянии принимать жидкость внутрь, эту возможность нельзя упускать. Препарат — Rehidrat®, поступает в удобных упаковках и содержит глюкозу, Na⁺ и К⁺. Покажите матери ребенка, как им пользоваться. (Помните — вода является жизненно необходимым ингредиентом!)

Для ежедневной поддерживающей терапии внутривенно необходимо вводить следующие количества воды, Na⁺ и К⁺ (ммоль/кг в день) [1].

Вода,

Na⁺

К⁺

Возраст

Масса тела

мл/кг в день

менее полугода

менее 5 кг

150

3

3

0,5—1 год

5—10 кг

120

2,5

2,5

1—3 года

10—15 кг

100

2,5

2,5

3—5 лет

15—20 кг

80

2

2

более 5 лет

более 20 кг

45—75

1,5—2

1,5—2

Для указанных целей следует употреблять декстрозу, растворенную в физиологическом растворе (0,18 % хлорида натрия + 4 % декстрозы). Введение указанной жидкости не обеспечивает достаточного количества калорий, но предупреждает развитие кетоза, оно целесообразно также при предсуществующих дефицитах (воды и электролитов), а также при продолжающейся их потере. Очень важно вести соответствующие карты наблюдения за количеством введенной и выделенной жидкости. Не следует вводить ребенку калий внутривенно, пока вы не убедитесь, что он нормально мочится, так как известно, что острая почечная недостаточность сопровождается гиперкалиемией (с. 374).