Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 70

Искусственная вентиляция легких у новорожденных

Младенцы, внешне как будто бы совсем одинаковые, на самом деле в своих патофизиологических нуждах весьма разнообразны, индивидуальны, поэтому приведенные ниже руководящие ориентиры представляются весьма грубыми и требующими постоянной индивидуализации в зависимости от показателей газового состава крови, полученных чрескожно или при исследовании артериальной крови.

Вентиляция легких временно-цикловая при ограниченном давлении и постоянном потоке воздуха. При этом постоянный поток согретой и увлажненной газовой смеси поступает к ребенку через эндотрахеальный зонд. Назотрахеальный зонд предпочтительнее (он реже смещается), но введение его требует большей опытности.

Переменные ветчины. Воздух/кислород смесь; максимальное инспи-раторное давление (Р_вд); положительное давление в конце выдоха (PEEP); время вдоха (Т_вд) и время выдоха (Т_вьщ). Младенец имеет возможность сделать дыхательные движения в промежутке между вентиляционными «дыханиями» (перемежающаяся принудительная вентиляция — IMV). Продленное время вдыхания, равное 1—1,5 с при отношении Т_ВД/Т_ВЬ1Д > 1, применяют детям с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Если же этот синдром не так тяжел, то соотношение Т_вд/Т_выл должно быть менее 1; при более высоких его показателях возможен пневмоторакс.

Начальные показатели (начальная «настройка»). Надо выбрать такие переменные, которые бы обеспечили хорошую экскурсию грудной клетки, достаточное поступление воздуха в легкие (по данным аускультации) и адекватные показатели напряжения кислорода в крови (по данным чрескожного исследования). Например, Т_вд - 1 с при 20—25 циклах в 1 мин, при инспираторном давлении—14— 16 см вод.ст. и PEEP = 5 см вод.ст. Дальнейшие изменения параметров вентиляции зависят от газового состава крови новорожденного.

PEEP (положительное давление в конце выдоха). К экспираторной ветви вентилятора при этом подогнан утяжеленный клапан, так что давление в потоке воздуха (газовой смеси) никогда не опускается до атмосферного. Показатели давления, превышающие 10 см вод.ст., используются очень редко, когда нарушается венозный возврат крови в грудную клетку.

СРАР (создание продолжительного положительного давления в дыхательных путях). При этом давление газовой смеси повышено в течение всего дыхательного цикла, что помогает спонтанному вдоху. При правильном применении этот метод вспомогательного дыхания редко сопровождается осложнениями и весьма целесообразен в качестве первой стадии вентиляции легких младенца, т.е. до того, как можно будет узнать, не нуждается ли он в IMV.

Мышечный паралич. Применение панкурония (0,02—0,03 мг/кг внутривенно в сочетании с 0,03—0,09 мг/кг этого препарата, даваемые каждые 1,5—4 ч для сохранения паралича) предупреждает развитие пневмоторакса у младенцев, которые, предположительно, производят выдох против вентиляционного вдоха (например, требующих неожиданно высокого Р_вд).

«Отнятие» младенца от вентилятора. Уменьшите скорость IMV и постепенно снижайте показатели Р_вд на 2 см вод.ст. Попытайтесь произвести экстубацию, когда газы крови будут адекватны PEEP, равному 2 см вод.ст. при спонтанном дыхании.

Утечка воздуха. При этом могут происходить разрывы альвеол, периваскуллярных и перибронхиальных тканей (легочная интерстициальная эмфизема). Воздух может распространяться внутриплев-рально (пневмоторакс с коллапсом легких) или в средостение и брюшную полость. Признаки: учащенное дыхание, цианоз, асимметрия грудной клетки. Диагноз может быть установлен при горизонтально-боковом снимке грудной клетки. Может оказаться необходимой срочная игловая аспирация пневмоторакса. Аспирацию следует производить во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии с помощью «бабочковой» иглы 25G и 50-милли-литрового шприца, снабженного тройником. Если утечка воздуха продолжается, то следует использовать подводный «запирающий» дренаж.

Другие осложнения. При слишком большой концентрации кислорода, при его избытке могут возникнуть слепота (в результате рет-ролентальной фиброплазии) и бронхопульмональная дисплазия.

Чтобы выявить желтуху у новорожденного не белой расы, надавите на его носик.

«Физиологическая» гипербилирубинемия (концентрация билирубина в сыворотке крови при этом бывает менее 200 мкмоль/л) возникает у большинства новорожденных в первые дни после родов. Она может быть вызвана следующими причинами.

1. Печень еще не способна захватывать билирубин и конъюгировать его.

2. Избыточный распад и удаление из крови эмбриональных эритроцитов.

3. Низкое содержание в плазме альбумина (при этом неконъюгиро-ванный билирубин остается несвязанным).

4. Отсутствует кишечная флора, тормозящая элиминацию желчного пигмента.

5. Малое потребление ребенком жидкости или грудного молока (тормозящие факторы).

Желтуха новорожденных, наблюдающаяся в первые 24 ч после рождения, всегда имеет патологическую природу. Ее причины следующие.

• Гемолитическая резус-болезнь: прямая реакция Кумбса положительная.

• Несовместимость крови матери и плода в системе АВО: мать 0, ребенок А или В, прямой тест Кумбса (ПТК) положительный или отрицательный.

При этом следует послать кровь матери на исследование гемолизинов (и также для исключения других, более редких случаев групповой несовместимости крови, например, анти-С, Е, с, е, Келл, Даффи).

• Аномалии эритроцитов: врожденный сфероцитоз (сделайте мазок крови); недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (произведите соответствующее энзимологическое исследование).

У всех таких новорожденных следует провести клинический анализ крови, исследование крови и группы крови, тест Кумбса, исследование мочи на восстанавливающие агенты, скрининг на инфекцию, с. ЗІ4 (существенная причина).

Затянувшаяся желтуха новорожденных (это желтуха, которая не проходит по истечении 7—10 дней). Причины: гипотиреоз (жизненно важно его выявить; необходимо определить содержание Т₄ и тирео-стимулирующего гормона; билиарная атрезия.

Галактоземия: следует произвести исследование для выявления в моче восстанавливающих субстанций [например «Клинитест»® (Ginitest®)], результаты могут быть положительными, однако специфические тесты на гликозурию обычно отрицательные.

Керниктерус. Это состояние может возникнуть, если уровень билирубина крови превышает 360 мкмоль/л (и менее — у недоношенных детей). Стадия I— ребенок сонлив и не сосет грудь; принимает пищу в состоянии летаргии

Стадия II—повышается температура тела, ребенок беспокоен, ненормальные движения рта, движение век отстает от движений глазных яблок (признак «заходящего солнца»). Стадия III — латентная фаза. Стадия IV — в последующем развитие церебрального паралича; возникает глухота, еще позже снижается коэффициент интеллекта.

Методы снижения уровня билирубина в плазме. Если желтуха выражена не очень резко, показана фототерапия. Однако это не исключает обменного переливания крови. Побочные эффекты: охлаждение, потеря жидкости сверх обычного [ребенку следует давать дополнительно количество жидкости (воду) из расчета 30 мл/кг в день].

Начинайте фототерапию при следующих показателях уровня билирубина в плазме: у детей, родившихся при срочных родах (родах в срок): в возрасте 48 ч — 230 мкмоль/л; в возрасте 12 ч — 250 мкмоль/л; в возрасте 4 дней — 275 мкмоль/л, а в 5 дней — 300 мкмоль/л. У недоношенных детей или детей, родившихся с недостающей массой тела, приведенные выше показатели следует уменьшить по крайней мере на 25 мкмоль/л. Фототерапию следует прекратить, когда уровень билирубины в плазме крови будет ниже указанных выше пороговых показателей по крайней мере на 25 мкмоль/л.